运动疗法对老年糖尿病患者的影响

郗 昕 胡景萍

(河北大学附属医院科研处，河北 保定 071000)

糖尿病患者随着病情的延长，血糖血脂严重代谢紊乱，多存在不同器官的功能减退〔1〕。运动疗法是糖尿病治疗体系中的一个重要组成部分，有药物治疗不可替代的作用。

1 老年糖尿病患病率与脂代谢现状

根据中国卫生统计调查，2008年我国居民慢性病的患病率以高血压为首，其次是糖尿病，占总人口的10.7‰，城市所占的比例较大为27.5‰，农村为4.8‰〔2〕。2007～2008年的调查显示，60岁以上老年糖尿病的患病率在20%以上，比20～30岁人群的患病率高10倍左右〔3〕。特别是大城市，2011年北京市老年人糖尿病的患病率为28.76%，空腹血糖(FPG)受损率为6.54%，而且老年女性的FPG受损率(7.41%)高于男性(6.06%)〔4〕。日本糖尿病发病率的增长也主要表现在60～70岁老年人群，而50岁以下的青壮年人群有减少发病的倾向。据日本国家统计局的调查，老年糖尿病的发病率随着年龄的增长呈直线上升，60岁以上增加到10%～15%〔5〕。

老年糖尿病多属于非胰岛素依赖型(NIDDM)，体内尚存一定的胰岛素分泌功能,FPG可能稍高于正常，往往伴随血脂异常的现象。约20%～40%的2型糖尿病(T2DM)患者合并脂肪代谢异常，表现为甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，并且还存在胰岛素抵抗(IR)。由于T2DM患者的HDL水平降低，其摄取胆固醇的能力降低，导致胆固醇在周围组织大量积聚〔6〕，严重影响了机体能量的平衡。潘佳秋等〔7〕对55例T2DM患者与30例健康者进行对照比较，两组体质指数(BMI)、TG、HDL-C、血清脂肪甘油TG脂酶(ATGL)、FPG、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、抵抗素，差异有统计学意义(P<0.05)。在新诊断的143例T2DM的临床资料中，分析后显示血脂紊乱发生率为56.6%，血脂紊乱组的FPG、空腹胰岛素及HOWA-IR较血脂正常组显著升高〔8〕。在特定的老年人群的研究中，刘永煌等〔9〕对128例老年T2DM患者与50例健康人群的血脂、脂蛋白及载脂蛋白进行比较，老年T2DM患者的TC、TG、载脂蛋白B及极低LDL-C均有明显的升高，而HDL-C均有下降(P<0.05)。罗勇等〔10〕在临床研究中，对370例老年糖尿病进行分析，观察70岁以下与70岁及以上患者的脂代谢状况，≥70岁患者的胱抑素C水平、TC、无症状性菌尿的发生率、外周血管动脉硬化及高血压的发生率显著升高(P<0.05)。

2 运动疗法在老年糖尿病患者机体中的反应

运动在促进葡萄糖利用的同时，也可减轻胰岛的负担。对于糖尿病相关异常因素的风险，药物干预只能降低31%，运动疗法可降低58%〔11〕。90%以上以饮食疗法和运动疗法为基本方式,必要时适当地给予一些药物，也就是说对于糖尿病主要选用改善生活习惯的治疗〔12〕。

2.1运动对机体代谢功能的调节作用 糖尿病的发生机制在于胰岛素作用减低使机体中的生化指标代谢紊乱，包括糖代谢与脂代谢紊乱，导致血糖升高而胰岛细胞负担加重，久之出现失代偿的严重后果。目前老年糖尿病治疗的主要目标是保持血糖正常化，运动可增加腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的活性，从而促进骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取功能。由于AMPK及相关路径的蛋白质活性增强，使糖异生酶基因的上游调控因子(PGCla)及其活性化辅助因子，信使RNA(mRNA)的出现增加。在肌细胞中PGCla的增多，使葡萄糖转运亢进。同时与线粒体氧化有关的蛋白质也增多，线粒体的功能也亢进，从而改善血管内皮功能的障碍〔13〕。Boule等〔14〕通过临床试验发现，50%～60%最大摄氧量的踏车运动，可使T2DM患者的糖化血红蛋白水平显著下降。肖卉等〔15〕对居住在天津5年以上，年龄≥50岁的离退休T2DM患者，经过6个月的健步行走运动干预后，FPG、餐后血糖及收缩压下降显著，这说明健步行走运动能加强机体对血糖和收缩压的调节能力。运动还可通过增加血液中游离脂肪酸和胆固醇的利用，使多余葡萄糖被消耗，既不转化成脂肪又可加速脂肪分解，起到降脂减肥作用。通过对T2DM多项研究与分析表明，运动可使LDL-C下降5%，TG下降10%，HDL-C升高10%，体重减轻5%，总脂肪酸下降5%～15%。每天坚持快步行走30～40 min，出现了BMI下降，LDL-C和TG下降，HDL-C升高的现象〔16〕。贾晓梅〔17〕研究结果也证实了运动可明显降低TC(P<0.05)，运动组老年糖尿病患者的脂代谢紊乱得到了改善。另一方面，恩峰等〔18〕对26例老年糖尿病患者实施运动疗法1个月后发现，患者的β2微球蛋白显著下降，与运动前相比有显著差异，与对照组相比亦有显著差异(P<0.05)，其治疗有效率在80%以上。

T2DM人群多数存在脂代谢紊乱但有异质性，高TC血症与糖尿病可能合并存在而非继发性，高TG者更具有代谢综合征的共同特点，在糖尿病初期脂代谢紊乱对糖尿病慢性并发症尤其是大血管病变的形成影响更为明显。因此，对T2DM患者进行血脂干预是十分必要的〔19〕，适度而有规律的运动有利于患者的病情控制和减少并发症的发生。

2.2运动对胰岛素敏感性的影响 IR是老年糖尿病患者的主要特征。由于老年人的年龄大体力活动减少，碳水化合物摄入减少而组织构成发生改变，受多种潜在疾病状态及药物的影响，胰岛β细胞的退行性变使胰岛素敏感性降低，外周靶组织细胞膜胰岛素受体数量减少，同时伴有的受体后缺陷均导致IR。机体在运动的状态下，骨骼肌可以在血浆胰岛素水平较低的情况下摄取葡萄糖，增加肌细胞膜上胰岛素受体的数量，提高胰岛素与受体的结合力，从而增加肌肉组织对胰岛素的敏感性。运动还可在机体胰岛素分泌不足或作用减低的情况下，加强对葡萄糖和游离脂肪酸的摄取和利用，可提高肌细胞对胰岛素的敏感性。长期运动可通过降低血脂，增加脂肪的消耗减轻肥胖，改善胰岛素敏感性〔20〕。临床研究发现T2DM患者进行每周3次的高强度有氧运动，持续2个月后，胰岛素敏感性提高46%〔21〕。还可使轻度T2DM患者的胰岛素敏感性增加92%〔22〕。多数糖尿病患者超重或肥胖，往往有IR和高胰岛素血症。在运动时胰岛素分泌减少，使胰岛素与受体结合率升高，且与受体结合后的代谢反应增快，而提高了胰岛素的敏感性。宇野智子等〔23〕把有氧运动和阻力运动结合起来，对老年患者轮流进行训练，30 min/d，3次/w，经训练3个月后，老年糖尿病患者的胰岛素感受性和胰岛素反应性得到了恢复。

恰当的运动量具有治疗作用，反之会造成对机体的损害使病情加重。李建明〔24〕研究表明，过高强度的运动血糖反而没有下降，还伴有皮质醇水平的升高。这一结果提示，肌肉过度活动消耗大量血糖，引发胰高血糖素分泌，同时交感神经兴奋，促进肾上腺皮质激素分泌，两者均可使血糖升高，从而抵消了胰岛素敏感性增强的作用。

3 老年糖尿病患者的运动特征

老年糖尿病患者的运动疗法受运动形式、运动强度、运动时间等多种因素的影响，为了防止形式或强度等控制不当而影响治疗效果，应遵循运动训练的科学原理。老年人的运动项目选择应因人而异，根据年龄特征、文化背景、个人体质及健康状态，日常生活及运动习惯等进行不同形式的选择。一般认为平地快步走是简便易于坚持的运动项目，应作为首选。其次慢跑、门球、乒乓球、羽毛球等有氧运动也适用于老年糖尿病患者。另外，还有两种形式可供参照，其一是日常生活中的连带运动，如步行上楼梯、做家务、擦地板、骑自行车或步行上班等。其二是平时爱好的结合运动，如太极拳、八段锦、老年保健操等。运动项目不必是单一的选择，也可多种形式交替进行。

老年糖尿病患者的自身运动量，以40%～45%最大耗氧量的较低强度运动为佳，50～70 m/min。孔久春〔25〕通过对老年人的步行速度50、70、100 m/min运动后的即刻血糖比较，2 w后血糖明显下降，70与100 m/min的运动比较同样可以达到降糖目的，所以70 m/min运动强度最佳。在有效的运动范围内，运动强度的大小与心率的快慢相关，目前常采用运动中的心率作为评定强度的指标，根据年龄计算心率：心率=170-年龄(岁)。除此以外，还应注意每次运动后的自我感觉，标准是运动结束后应在休息5～10 min即可恢复到运动前的心率，并且运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好，疲乏及肌肉酸痛在短时休息后即可消失。运动强度还要遵照循序渐进的原则，初始阶段可以稍短，5～10 min/次，以后随机体对运动的逐步适应和身体条件不同逐渐延长，还要根据实际情况适当地考虑较大的运动强度。

老年糖尿病患者的运动一般安排在餐后1～2 h内进行，注意不要在注射胰岛素后立即运动，以防发生低血糖。运动频率一般是3次/w，如每次运动量大，可间隔1～2 d，但不要超过3 d。运动量过大的标志是运动结束后10～20 min心率仍未恢复，出现疲劳、心慌、睡眠不佳、食欲减退。运动量不足的标志是运动后无发热感、无汗，脉搏无明显变化，或在2 min内迅速恢复。糖尿病患者受年龄的影响，运动实施后出现关节疼痛占三分之一，疲劳占四分之一〔26〕。

目前糖尿病患者的运动疗法提倡长时间中低强度的有氧运动。由于老年人年老体弱，行动迟缓，要求运动疗法本身应考虑其耐受能力等因素的影响，运动前既要了解患者的心肺功能状态确认是否适合运动，还要结合老年个体的实际情况进行科学合理的指导。

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