养老机构服务质量管理

丁 华 徐永德

(北京大学中国社会科学调查中心，北京 100871)

随着养老服务领域的私营化改革以及对政府福利支出效果的评估，福利服务质量管理成为西方福利国家讨论的一个重要议题。时至今日，“质量”已经成为公共福利服务评估与发展研究中的一个关键词，是一个非常复杂、多维度的概念。对于管理者、专家、服务使用者、质量管理咨询家而言，质量都会有不同的意义和内涵，在其衡量和实施上也相应存在着多种不同的方式。本文将系统梳理服务质量概念发展的脉络，结合英国和香港养老机构服务质量相关社会政策制定和实施的经验，对目前国内养老机构服务质量管理发展方向提供可能的借鉴。

1 服务质量管理的概念发展

在质量管理理念的演变过程中，质量控制是最早出现的概念，其对服务质量控制的主要思路和工作步骤是：制定标准，评估服务是否符合标准、如果服务不符合标准要采取补救措施。后期发展出来的质量保证包含了质量控制的内容，但更加积极也更有预防性，其主要目的在于通过预防措施使服务在提供时就符合既定的标准〔1〕。西方服务管理学者指出质量保证是一些能够确保服务达到预期标准的方法，这些方法要能保证服务符合人们的需要。要达到这个目的，服务提供者和服务使用者要共同制定服务标准，同时，专业人士和服务使用者要定期对服务进行独立性的监督和评估〔2〕。

服务质量管理有三种重要的类型和模式：第一种是来自专家领域，由专家组织提供专业的服务标准、职业道德准则和人员配备标准。这种模式是与福利国家的发展密切联系的，它可以帮助政府通过制定和实施质量标准在社会服务和社会工作领域实现专业化〔3〕。第二种是发端于上个世纪60年代自下而上的模式，这种模式强调公民在服务领域的参与和对服务质量的监督。第三种来自商业部门，它强调在组织和管理机构中进行经常性的改革以保证服务质量。在过去的二十几年里，这类商业方法在私营服务部门得到广泛的讨论和使用，如ISO9000、全面质量管理、业务流程再造等等，目标在于促使机构在不同层面上对服务质量做出不断改善，以期满足或超过顾客的期望和需求〔4〕。

长期以来，在服务领域占统治地位的质量保证方式是商业方式和专业模式，但这两种模式都存在着一些缺点，如繁琐的标准阻碍服务创新和改革，忽视服务使用者的意见，从服务的提供者和购买者的角度出发订立质量的标准，而不是从使用者的角度看待服务质量。很多评论家已经提出商业模式和专家模式在社会服务领域内评估服务质量的不足，并且呼吁服务使用者在质量发展中的参与。

2 服务质量评估模式

随着服务质量理论和实践的发展，评估服务质量的标准逐渐被划分为三个主要类型：结构、过程和成果〔5〕，这代表学者对于服务质量不同方面的关注和重视。

2.1结构性标准 主要是指机构提供服务的资源和能力，如自然环境、人力资源、组织结构等。经常使用的评估方法包括服务人员的数量和资格、入住率、设施的等级、平均用于每个服务使用者的开支等。服务质量的结构性标准比较客观和容易衡量，并因此一度成为社会服务领域内最常用的一种评估方法。但是这种方法偏重于服务组织在服务投入上的表现而忽视真正的服务成效而受到批评，学者认为不能将更高的投入与更高的质量简单的画上等号〔6〕。

2.2过程标准 由于结构性标准的不足和缺陷，在服务质量的评估上，过程方法开始被结合进来。过程标准主要是指服务被提供的方式和过程，工作人员在服务提供过程中所履行的职能。常用的评估对象包括照顾计划的等级、照顾方法和技巧、管理的灵活性等。这种方法在一定程度上弥补了结构性标准的欠缺，但是它仍是一种投入性衡量标准，只是单方面考虑了服务提供者一方的表现，而忽视了服务使用者的感觉和评价。

2.3成果标准 与前两种客观标准不同的是，成果标准是一种主观的标准，它主要是以服务使用者为中心，而且越来越受到社会服务领域机构和管理者的重视。成果评估主要包括服务使用者身体功能的改变、死亡率和服务使用者的满意度。近年来，服务使用者的满意度被大多数的社会服务组织采纳为衡量服务质量的一项必不可少的成果标准。对服务使用者意见和满意度的重视反映出福利服务领域对于社会服务本质的反思和认识，体现了社会服务以使用者满意和状况改善为终极目标的回归。

3 国内外经验借鉴

在养老机构服务质量控制方面，英国和香港的经验值得学习和借鉴。改善服务机构的生活条件一直是英国和香港社会政策的一部分。对社会服务机构质量的监督是建立在以价值为基础的模型上的，其中包括六个主要的价值原则：隐私、尊严、独立、选择权、权利和满足感。这些基本价值主要通过科学评估自然环境、照顾技巧、人员素质、人员培训和发展、服务流程、个案记录、档案完善、膳食等方面来实现。这个模型暗含的假设就是，通过在服务机构内建立基本的价值规范并且根据具体的标准检查其服务效果，将会对这些机构的服务质量产生有益的影响。

3.1英国养老机构服务质量管理 在英国，对养老服务机构的质量检查每年至少进行2次;事先通知检查;突击检查。在检查结束后，社会服务部门会根据检查情况写出汇报并公之于众，这样可以推动服务机构提高服务质量。在检查中，服务使用者的生活质量、机构的照顾计划、员工状况、职员与服务使用者的关系、服务使用者及其亲友对服务的评价和意见等都会得到考察和评估。评估结束后，会提出相关建议以推动服务机构改进服务。除了改善照顾计划外，一些新的议题如吸收服务使用者及其亲属参与服务设计和监督被广泛讨论，这也体现了以价值为基础模式的特点。除此之外，在服务改善的建议中，员工的问题也备受关注。员工被认为是提供高质量服务的关键因素，足够的服务人员、持续科学的培训、员工监督和评估体系建立都被视为改善服务质量的有效手段。为服务机构使用者增权还刚刚开始，但是对将来的发展而言，这些尝试都会产生深远的影响。

从英国服务质量保证和管理的理念来看，已经超越了对服务机构资源和组织结构方面的侧重，而是更加重视服务使用者在服务质量评判中的关键角色，这体现了在社会服务领域内以顾客为本的概念和价值观的确立。在整个质量监督和评估的流程上，突击检查措施促使服务机构通过建立高质量的管理体系和评估系统来防止质量问题的发生，而不是简单的应付监督部门的例行检查。此外，检查报告的公开化一方面能够把服务机构置于公众的监督之中，可以对服务机构改善质量提供更大的动因；另一方面服务质量监督的透明化也体现了对服务使用者知情权的尊重，并为使用者自主选择合适的服务提供便利。

3.2香港养老服务机构质量管理 为了促使养老服务机构能提供有效的、以顾客为导向的服务，社会福利署建立并推行“服务表现监察机制”，主要由三个部分组成：津贴及服务协议、服务质量标准和服务表现评估。这些标准主要是结构标准和过程标准。津贴及服务协议详细列明了非政府机构必须要达到的产出标准以及要符合的基本服务要求，如员工资格要求、适合的基础设施、开放的时间等。服务质量标准则是衡量机构的行政措施和服务提供的程序，主要以后者为主体，并为服务过程界定最低的准则。服务表现评估主要是依据在津贴及服务协议中所制定的表现标准而做出评估，判断机构的行政措施、服务投入和服务产出等是否符合表现标准的要求。

要确保养老机构所提供的服务达到标准要求的质量，机构必须建立监察机制，以核实服务提供的执行情况是否符合标准要求。一般而言，监察机制分为外部监察机制和内部监察机制。外部监察机制主要由服务机构以外的评估组织为机构的服务表现做出监督和评估，社会福利署通过服务表现事务组每年到机构服务单位进行检查，可以认为是社会服务机构服务质量的外部监督。而福利署要求养老服务机构每年填交自我评估报告，则是内部监督机制之一，机构通过建立符合组织运作的监督体系，可以衡量服务质量标准的实施情况，并就组织的行政运作是否能达到福利署的标准和要求做出内部检测和评估〔7〕。除了就服务质量的各种标准进行自我评估和外部评估外，在服务质量的监督和评估过程中，实地调查和使用者满意度调查两种方式也会被监督机构所采用。虽然这两种方式只是作为补充手段而被采取，但是也取得了一定的效果。这将为服务领域整体质量的改善和提高提供必要的基础，也为服务理念的更新提供可能性。

4 总 结

随着福利社会化政策的实施和发展，各类养老服务机构如雨后春笋般迅速发展起来，政策在鼓励发展养老服务事业的同时，如何对其服务质量进行评估和监督也必然成为需要关注的问题。

为了加强对养老服务机构的规范和管理，各部委颁发了一系列的标准和办法，如《社会福利机构管理暂行办法》、《老年人建筑设计规范》、《老年人社会福利机构基本规范》和《养老护理员国家职业标准》等。从政策上看，一套比较完整的对服务机构进行管理和监督体系已经形成。但在实施上，由于政策的非强制性和民间服务机构的特殊性，使得这些旨在保证服务质量、维护服务使用者权益的规范措施尚未发挥显著作用。对比英国和香港的经验来看，对于服务质量的管理还停留在结构和过程层面，服务使用者的声音和观点尚未得到关注和重视。这与民间福利服务机构发展尚处于初期阶段，服务机构还处于量的增长时期有一定的关系，服务质量保证和管理的重要性还未彰显。但是，随着服务机构量的迅速扩展，及时对其质量进行管理和监督将会对其长远和健康发展起到关键作用。

借鉴西方国家服务质量内涵和评估的理念及实际经验，在服务机构发展的初期阶段，完善的外部评估和监督体制和内部监察体制应该首先被建立并确保强制实施。只有这样，服务机构才能关注机构效益的同时加强对质量的管理，才能有改善服务质量的初步动力，管理部门也才能在鼓励发展的同时重视对质量的监督。除此之外，服务使用者参与服务质量监督和管理的理念也要逐渐得到关注和实施。虽然在现阶段通过服务使用者满意度调查来评估服务质量有一定的难度，但是从政策发展的角度看，关注服务使用者的意见和观点建设以服务使用者为核心的服务质量保证和管理体制已经是必然趋势。

5 参考文献

1梁伟康.“质素保证”与社会署所推行之“服务表现检查机制”〔M〕.载香港仔街坊福利会社会服务中心：社会服务质素标准集思锦囊，2003.

2Lindley P,Band J.What do users think about quality.In: Gomm R, Needham G, Bullman A.Evaluating research in health and social care〔M〕.London: Sage in Association with the Open University,2000.

3Evers A.Quality development:part of a changing culture of care in personal social services.In:Evers A,Haverinen R, Leichsenring K,etal.Developing quality in personal social services: Concepts,cases and comments〔M〕. Aldershot: Ashgate,1997.

4Kelly A.The “new”managerialism in the social services. In: Carter P, Jeffs T, Smith MK. Social work and social welfare yearbook〔M〕. Miltom keynes:Open Onivorsity,1991.

5Donabedian A.The quality of care: How can it be assessed〔J〕? J Ame Med Assoc，1988；260 (12)：1743-8.

6Kruzich JM.Correlates of nursing home satisfaction. In: Cohen-Mansifield J, Ejaz FK, Werner P. Satisfaction surveys in long-term care〔M〕.New York: Springer Publishing Company,2000.

7史伟美，李英旭.在机构内有效推行服务质素标准方法〔M〕.载香港仔街坊福利会社会服务中心：社会服务质素标准集思锦囊，2003.