经纤支镜支气管黏膜活检在机械通气患者中的应用

邓哲彤 晋金兰 黎宝红* 袁建章* 张 敏 叶小玲

（广州市红十字会医院重症监护中心,广东 广州 510220）

经纤支镜支气管黏膜活检在机械通气患者中的应用

邓哲彤 晋金兰 黎宝红* 袁建章* 张 敏 叶小玲

（广州市红十字会医院重症监护中心,广东 广州 510220）

目的探讨纤支镜支气管黏膜活检技术在重症监护病房里机械通气患者中应用的可行性。方法本研究将我院重症监护中心于2006年1月至2009年9月对18例机械通气患者进行的床旁非X线引导下经纤支镜支气管黏膜活检患者的病历资料及行该项操作进行分析。结果本组18例患者中，病检结果示肺癌4例，肺部烟曲霉菌感染1例；其余13例病检结果示慢性炎症，本组18例患者在经纤支镜气管黏膜活检中均有少量出血（出血量＜50 mL），持续生命体征监测未出现心律失常、低血压及休克、血氧饱和度低于90%的情况，术后复查床边胸片均未出现气胸。结论重症监护病房里机械通气的患者如有诊断未明确等纤支镜检查的适应证，可考虑在床旁非X线引导下行纤支镜支气管黏膜活检术。

纤支镜；支气管；黏膜活检术；机械通气；肺癌

纤维支气管镜（简称纤支镜）在临床上有着广泛的用途,包括经纤维支气镜支气管黏膜活检、经纤维支气管镜肺活检、经纤维支气管镜针吸术、经纤维支气管镜毛刷刷检及经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗[1]。其中,经纤维支气管镜肺活检和经纤维支气管镜针吸术对肺癌、肺结核及肺结节病诊断的阳性率较高。经纤维支气管镜毛刷刷检主要用于肺部感染病原学和肺癌的诊断,支气管肺泡灌洗检查是利用纤维支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽吸,收集肺泡表面衬液,检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。上述检查方法在临床中的应用较为广泛,相关文献报道较多[2-12]。而经纤维支气管镜支气管黏膜活检尤其是其在机械通气患者中的应用,文献报道较少。经纤支镜支气管黏膜活检是指通过纤维支气管镜用可屈性活检钳,钳取支气管黏膜组织以明确肺部疾病病理诊断的方法。对于临床上怀疑为肺部肿瘤或肺部其他诊断不清的疾病,应做纤维支气管镜检查,在病灶处进行活检以明确诊断。而在重症监护病房中经常会碰到上述患者,经纤维支气管镜黏膜活检对于此类患者来说具有重要意义。在此,我们将我院重症监护中心于2006年1月至2009年9月对18例机械通气患者进行的床旁非X线引导下经纤支镜支气管黏膜活检患者的病历资料及行该项操作的经验体会总结报道如下,以供同行借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例患者中男性10例,女性8例,年龄38～87岁。其中慢性阻塞性肺疾病并肺部感染的患者8例,肺部感染的患者8例,2例为慢性支气管炎急性发作的患者。怀疑为肺部肿瘤或肺部其他诊断不清的疾病,有做纤维支气管镜检查适应证,拟在病灶处进行活检以明确诊断。这18例患者均存在自主排痰能力低下的情况,需要经纤支镜吸痰。同时这些患者基本都同时合并有其他脏器严重的基础疾病,存在呼吸衰竭,需要行气管插管或气管切开,并进行呼吸机辅助通气。

1.2 检查方法

纤支镜检查术前准备和局麻均按床旁纤支镜检查方法进行。术中并给予静注镇静药,使患者处于较为安静的状态。操作时纤支镜从一特制的带孔三通接头进入气管插管或气管切开套管,而无需暂停机械通气。支气管黏膜活检的取材部位按照患者最近一次的胸部X线照片所提示,在病灶相对密集的肺段进行。在这18例患者中,其中有6例患者在气管或支气管黏膜上发现有肿物或糜烂的溃疡病变,并在发现肿物或溃疡病变处取材,1例为患者支气管黏膜上有粗糙白色假膜样分泌物覆盖,吸引不能清除,故予以钳检取材,其余11例患者为肺部感染病变较重,同时存在高龄、体质消瘦等危险因素,临床怀疑有肺癌而为进一步明确诊断进行病变部位的气管黏膜活检。当纤支镜到达病变部位时,将活检钳自纤支镜探入进行钳检。每例患者取材3～5块,其中1例患者因血氧饱和度低、心率快、血压高而只取材1块,活检组织标本用福尔马林液固定后送病检。上述操作中严密监测患者血压、心率、呼吸及血氧饱和度等生命体征。

2 结 果

2.1 病理活检结果

本组18例患者中,病检结果示肺癌4例,其中2例为鳞状细胞癌, 1例为肺小细胞癌,1例为低分化腺癌合并真菌感染；肺部烟曲霉菌感染1例（纤支镜下表现为支气管黏膜上有粗糙白色假膜样分泌物覆盖）。其余13例病检结果示慢性炎症,其中3例示重度慢性活动性炎症,2例示慢性非特异性炎症；在这13例患者中,行肺部CT检查的患者8例,8例CT结果均提示肺部感染,与患者的支纤镜检查结果相符。

2.2 并发症

本组18例患者在经纤支镜气管黏膜活检中均有少量出血（出血量＜50 mL）,通过纤支镜在局部滴入1∶10000肾上腺素溶液、立止血1 U及局部冰盐水灌洗可有效止血。本组患者术中及术后的持续生命体征监测未出现1例心律失常、低血压及休克、血氧饱和度低于90%的情况,只有1例患者因心律快、血压高、血氧饱和度低至89%而未钳取多块活检组织（仅钳取了1块组织送病检）。术后经复查血气未发现呼吸衰竭加重者。复查床边胸片均未出现气胸。

3 讨 论

经纤支镜进行支气管黏膜活检其结果差异较大,这与病灶的部位、操作医师的熟练程度、活检钳的大小及质量有密切的关系。该检查方法具有一定的操作难度,既往多用于普通患者而很少用于机械通气的患者。临床上普通患者的经纤支镜气管黏膜活检一般是在X线透视引导下进行,操作起来较为安全,效果良好,但需要较好而庞大的X线设备,这使其在临床上的广泛应用受到限制。特别是在重症监护病房中（ICU）,对正在接受机械通气治疗的危重患者应用尤欠方便。文献中对于正在接受机械通气的患者进行经纤支镜肺活检[13]或气管黏膜活检的报道不多。

本院重症监护中心3年多来共对18例机械通气患者进行了床旁非X线引导的经纤支镜支气管黏膜活检,并取得了较为满意的结果。现将我们的体会总结如下:①危重患者在机械通气及其他措施维持呼吸、循环功能稳定的情况下进行经纤支镜支气管黏膜活检较为安全,也是可行的。本组病例在进行检查的过程中,基本维持血氧饱和度在90%以上,如在检查过程中发现患者血氧饱和度降低时,应暂时停止检查,取出纤支镜,加大吸入氧浓度,待患者血氧饱和度恢复至90%以上比较稳定的状态时再次置入纤支镜进行检查；②经纤支镜支气管黏膜活检检查前患者状态的判断、检查过程中及检查结束后患者生命体征的监测尤为重要,能及时发现并处理可能出现的并发症,如大出血、气胸、严重心律失常、休克及心衰等。在检查过程中,出现少量出血是正常现象。肺外周组织血管较细小,很少发生大出血,而炎症和疑中央型肺癌则有机会出现大出血。大出血有导致死亡的可能。1996年中华医学会上海分会肺科学会纤维支气管学组的调查结果显示纤维支气管镜检查严重并发症的发生率为2.7‰,病死率为0.07‰[14]。此外,韩仰光对5378例患者纤支镜检查的调查结果显示,在这些患者中,严重并发症（包括死亡、大咯血、喉痉挛、气胸、继发感染）的发生率为3.35‰,无1例患者死亡[15]。本组18例患者中,无1例患者出现大出血,由于患者均插有气管插管接呼吸机,也无1例患者出现喉痉挛,术后查胸片,患者均无气胸发生。以上情况表明纤支镜检查对正在接受机械通气的患者而言是一项相对安全的检查；③检查过程中除应用局麻药以外,适当应用镇静药,如咪唑安定、异丙酚等,可使患者处于较为安静的状态,使其能较好的耐受检查。检查时纤支镜通过特制的带孔三通接头进入机械通气的人工气道完成操作,可以使患者在不停止机械通气的情况下进行检查,保证了通气和氧供的维持。此外,还需注意检查可能导致感染扩大或产生患者之间的交叉感染。纤维支气管镜消毒不彻底,患者之间的交叉感染,尤其对于重症监护病房中的患者更易发生。故必须严格消毒纤支镜及辅助设备,术中应反复彻底吸出分泌物,并注意尽量缩短检查时间。对于结核患者,应先检查健侧肺部,然后检查患侧肺部,最后再检查病灶部位。

从本院重症监护病房中所行的18例机械通气患者床旁非X线引导下经纤支镜支气管黏膜活检的结果来看,在做好充分的术前准备的前提下,操作由熟练掌握常规纤支镜支气管黏膜活检技术的医师进行,术中严格执行规范化操作,灵活掌握活检深度,术后密切监测患者病情变化,并采取必要的预防措施,基本上可取得较为理想的检查效果,并可最大限度的避免术后并发症的出现。因此,该技术有进一步在临床工作中特别是重症监护病房里机械通气的患者中推广应用的价值。

[1] 刘长庭.经纤维支气管镜几种常用技术的临床应用[J].中国医疗器械信息,2005,11(3): 14-17.

[2] 肖贞良,李福祥,夏前明,等.经纤维支气管镜确诊肺癌83例分析[J].实用医学杂志,2007,23(7):1021-1023.

[3] 方平,林琳,吴昊.经支气管镜肺活检对弥漫性间质性疾病的诊断价值[J].临床肺科杂志,2009,14(2):176-178.

[4] 王孟昭,陈勇,钟巍,等.经支气管镜淋巴结针吸活检对肺癌的诊断意义[J].中华肿瘤杂志,2006,28(7):533-535.

[5] 王国忠.经纤维支气管镜针吸活检在肺部疾病诊断中的应用[J].浙江医学,2002,24(9):563-564.

[6] 孙开宇,王乐强,庄宏杰,等.纤维支气管镜下针吸活检对肺癌的诊断价值[J].临床误诊误志,2008,21(3):18-19.

[7] 施斌,张新静,叶玲.经支气管针吸活检术对肺癌伴纵隔淋巴结转移的诊断价值[J].临床肺科杂志,2009,14(7):927-928.

[8] 张曙东,张冰,刘铁成,等.纤维支气管镜刷检涂片细胞学检查在肺癌分型诊断中的意义[J].吉林大学学报(医学版),2005,31(6): 965-966.

[9] 刘涛,郭红.难治性下呼吸道感染应用纤维支气管镜双套管毛刷诊治的临床研究[J].黑龙江医学,2009,33(3):198-199.

[10] 邓涛,叶国辉,王慧珍,等.经纤支镜防污染毛刷采样在下呼吸道感染细菌学诊断中的价值[J].中国厂矿医学,2009,22(1):20-21.

[11] 厉锋,徐兆万,王炳武,等.支气管肺泡灌洗联合机械通气在颈髓损伤后肺不张并感染患者中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(1):15-18.

[12] 尤兰华,陈杭薇.经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗操作体会[J].中国误诊学杂志,2001,(7):1010-1011.

[13] 杨劲松.机械通气患者床旁经纤支镜肺活检应用的初步体会[J].广东医学,1997,18(11):775-776.

[14] Carrasco M,Martell M,Estol PC.Oronasopharyngeal suction at bitth: Effects on arterial oxygen saturation[J].J Pediatr,1997,130 (5):832-834.

[15] 韩仰光.纤维支气管镜检查发生严重并发症探讨[J].江苏大学学报(医学版),2003,13(2):140-143.

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1671-8194（2014）25-0141-02