腰部软组织放线菌病一例并文献综述

朱莉军，张国志

放线菌病是由放线菌引起的慢性化脓性疾病。病变好发于面颈部及胸腹部，以向周围组织扩展形成瘘管并排出带有硫磺样颗粒的脓液为特征。该病较少见，易被误诊为肿瘤或结核。本文报道1例腰部软组织放线菌病同时复习相关文献以提高对该病的认识和临床诊治能力。

1 病例简介

患者，男，15岁，因“右腰部肿痛，皮肤破溃2年”，于2009-12-23入院。入院前2年，无明显诱因感右腰部胀痛，呈持续性，伴发热，体温在38.5 ℃左右。无恶心呕吐，尿频、尿痛。口服青霉素V钾、红霉素等药物，疼痛略有好转。入院前1年，肿胀明显处皮肤破溃两口并流出淡黄色稀薄脓液，疼痛肿胀随即减轻。瘘口常自行闭合，经2～3个月肿痛加重后，瘘口再次破溃流出淡黄色液体而使症状减轻，如此反复一年来院。家住农村，轻度智力障碍，能正确表达。查体：体温37.6 ℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压105/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性病容，心肺检查无明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未扪及包块，肝脾无肿大。叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。右腰部及右侧后腹壁软组织轻度肿胀，深压痛。右竖脊肌外缘髂嵴上2 cm有相距1.5 cm直径分别为0.3 cm和0.4 cm两个瘘口，周围组织红肿，挤压瘘口周围组织，有少量淡黄色液体流出。入院诊断：右腰部软组织感染窦道形成2个腰椎结核？住院后辅助检查：红细胞计数3.1×1012/L，血细胞比容29%，白细胞计数9.6×109/L，中性粒细胞分数0.85，淋巴细胞分数0.15，红细胞沉降率26 mm/h，血钾3.5 mmol/L，血钠135 mmol/L，血氯98 mmol/L。下消化道造影未见异常。下腹部CT平扫显示：右侧腰大肌及髂腰肌增粗变形，密度不均匀，其内可见不规则低密度影，右下腹后外侧腹壁软组织结构紊乱，密度不均匀，符合感染影像。窦道内组织病理检查：炎性肉芽组织及坏死渗出物。窦道造影见窦道盲端形态欠规则，壁欠光滑，未与腹内脏器或其他器官相通。于12月28日在全身麻醉下行窦道探查术。左侧卧位先分别向两窦道注入美兰3～4 ml，碘酒酒精消毒术野，铺无菌单。自窦道口切开皮肤皮下组织，沿美兰染色区域用血管钳探查并逐一切开窦道并同时逐步扩大切口，见腰大肌、髂腰肌前方组织广泛肿胀化脓，部分坏死，肉芽形成。并形成多个错综复杂，相通或不相通的窦道，小心认真打开每个窦道，刮匙清理窦道内及周围坏死组织后大量甲硝唑及0.9%氯化钠溶液冲洗创面，仔细止血后放置两根引流管后缝合切口。术后常规抗炎对症治疗，第五天病理回报：纤维瘢痕组织及肉芽组织，多发性脓肿，其内可见放线菌团，周围可见放射状排列菌丝。免疫组化：CD68(+)，S-100 (+)，lysozme(+)，CD79a(+)，ALK(-)，CK20 (-)，Ki-67(-)。病理诊断：(右腰部软组织)放线菌病。当日改用青霉素G480万U，2次/d静脉滴注,7 d拔除引流管，12 d切口拆线出院。出院诊断：右腰部软组织放线菌病。嘱其出院后口服青霉素V钾3 g/d，连服6个月，随访3年无复发。

2 讨论

放线菌病是放线菌引起人兽共患的一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的亚急性至慢性感染性疾病，以局部扩散，化脓或肉芽肿性炎症，多发脓肿和窦道瘘管为特征[1]。放线菌是一种革兰染色阳性非抗酸厌氧菌。平时存在于口腔、鼻咽部、胃肠道和女性生殖系统，为正常菌群。当组织损伤或炎症引起组织缺氧，局部抵抗力下降时，放线菌侵入深部组织造成感染。可通过血行传播，也可直接通过组织皮肤及骨骼播散，易于形成瘘管和窦道。放线菌病临床表现隐匿，缺乏特异性。本病多侵犯男性，男女比例为3∶1，且多发生于农村，城市发病率为农村1/10，发病年龄为12～87岁，临床分为头颈型(60%)，胸型(15%)，腹型(10%)，盆腔型(10%)和其他(5%)[2]。此例患者为腰部软组织放线菌病，临床罕见，少见报道。检索文献，仅见2例腹壁软组织感染放线菌病的类似报道[3]。诊断方面，此病在症状体征均无特异性，但脓液或坏死组织中找到“硫磺颗粒”具有相对特异性，活检组织中查见放射状菌丝即可确诊。但由于放线菌本身检出率低，且缺乏特异性辅助检查方法，绝大多数病例术前很难确诊。文献报道术前诊断与病理诊断符合率<20%[4]。治疗方面，开放手术不仅能确定诊断，还能有效清除坏死组织及病灶，充分引流，清除病灶周围纤维组织，改变病变组织及周围缺氧环境，使得抗生素能迅速进入病灶部位，抑制放线菌增殖，因此具有诊断治疗和指导用药的多重意义。药物治疗首选青霉素G1 000～2 000万U/d，共用4周。另外，放线菌感染多为混合感染，故应联合应用甲硝唑或氨基糖甙类抗生素。之后改为口服青霉素V钾2～4 g/d，持续6个月至1年。若青霉素过敏，可选用克林霉素或四环素[5]。

本病早期诊断和及时治疗者，大多预后良好。一旦窦道形成、重要器官受累，尤其是确诊时病程已超过6个月，将使治疗变得十分困难，死亡率增加。因此，当患者出现慢性软组织肿胀伴或不伴窦道形成，慢性发热伴慢性咳嗽或下腹痛，需考虑放线菌病的可能[6]。临床医生需对此病有一定的认识，以免延误治疗导致不良后果。

1 王澎，黄慧，徐亚兰，等.播散性放线菌病合并结核分枝杆菌感染一例[J].中华检验医学杂志，2012，35(3)：277-279.

2 苏彦慧，张延继，李健.膀胱放线菌病一例报告[J].中华泌尿外科杂志，2011，32(12)：860.

3 刘军，徐延田.肝脏放线菌病诊断及治疗一例[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(3)：210.

4 张曼林，汤久祥.肺放线菌病2例报道并文献复习[J].中华实用诊断和治疗杂志，2010，24(8)：811-812.

5 仇晓杰，罗春霞.腹壁放线菌病一例报告[J].腹部外科，2011，24(4)：213.

6 马楠，文仲兴，李艳红，等.肺放线菌病1例报道并文献复习[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32(7)：485-488.