李杲脾胃内伤热病临证经验小议

李 菲

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

李杲是一位理论和临床都很出色的医者，其《脾胃论》详尽描述了脾胃内伤热病的病因病机和辨证方药，全面覆盖了理法方药各层次的内容。《脾胃论》是基于当时疫病流行的社会背景，在大量总结归纳临床病例的基础上对时疫病证进行理论探讨，形成的一部关于诊疗内伤高热证候的著作。该书对脾胃受损所致病证分不同病理阶段进行描述，“阴火”病机贯穿其中。并在《脾胃论》中描述了几种较有特色的脾胃内伤所致热病，如热中证、大汗泄证、寒中证、痿证、厥证、肠澼下血证等，文中记述了脾胃内伤、阴火内生所致疾病的病因病机、辨证治疗等内容，并从其独到的脾胃受损则诸病由生的视角对其发病机理进行了阐释。现以最具代表性的热中证、大汗泄证为例，解析李杲脾胃内伤热病的临证经验，有助于对阴火学说和脾胃内伤病诊疗理论的理解。

1 热中证

“热中证”是“脾胃内伤热病”最具代表性的病证，它是对内伤热病初起时的一系列表现的概括。“热中”一词首先出现在《脾胃论·卷中·气运衰旺图说》一文:“此初受热中，常治之法也。”所谓“常治之法”指的是按四时升降浮沉规律以及脏腑寒热属性进行补泻的一种用药方法，是李杲主张升降浮沉治法中的重要内容。所谓“初受热中”，就是脾胃内伤病的发病首见之证为“热中证”之义。

1.1 热中证病因及表现

“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜、怒、忧、恐，损耗元气”，此言热中证的病因。李杲所说的热中证，就是脾胃内伤病初始阶段的证候表现，是非常典型的内伤热病。所以，这一病证的病因就是脾胃内伤，是由饮食、劳倦以及七情损伤脾胃元气而产生的。

热中证的表现可见“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”(《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》)。高热是热中证的主症。李杲特别重视热中证，在文中以大量篇幅描述这一疾病，正是因其症状表现十分类似外感伤寒的“寒热”特点，但病发于内，虽与外感发热症状相似，但与其病机与治法迥异。因此，热中证的主要症状表现比较具有代表性，是脾胃内伤病非常显著的特征之一。

1.2 热中证病机

李杲着重描述了热中证的病机:“盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也(《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》)。”这段文字描述了热中证的主要病机。李杲认为，热中证的表现虽与外感热病极为相似，而发病的过程却截然不同，其发生的根本原因就是“阴火”的出现。由于阳气不足，不得升浮，“阴火”内生。火为阳，阳气本当在外以护其荣卫，但此时阳在阴中，“无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热”，造成了这种严重的寒热症状。李杲认为，脾胃内伤，元气受损，导致阳不在表，不能护卫而生寒，阳气下陷，伏于阴血之中致使阴血伏火而生热，这是热中证的病机，也是李杲对“阴火”概念的基本定义。简言之，热中证的病机是“阴火”，阴火产生的过程与热中证的出现并无二致。热中证就是“阴火”内生的初起阶段，也是“阴火”出现的重要标志，是脾胃内伤热病的标志性病变表现。

1.3 热中证治法

热中证其发病机制与“阴火”一致，那么其治疗方法亦当取自阴火治疗大法即升降浮沉法，代表方剂是著名的“补中益气汤”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)和“补脾胃泻阴火升阳汤”(《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》)。李杲指出:“然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之，皆泻也;温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》云:实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。然则奈何?”对于内伤热病使用补中益气汤，李杲一再说明何以病“热”而用其补?实乃详辨寒热证之虚实而使然也。而“补脾胃泻阴火升阳汤”则更直观地展示了补脾胃、泻阴火、升阳气三法共用以治疗阴火内生病证的治疗思路。

2 大汗泄证

严格地说，“大汗泄”是“脾胃内伤热病”发展过程中出现的一个重要病变过程。但在行文当中，李杲则将其作为一个病证进行讨论，这是为了强调“汗”是脾胃内伤热病由热性症状转向寒性症状过程的一个重要病变反应。而李杲也在文中强调了出现“大汗泄”的条件:“若虚损脾胃、有宿疾之人，遇此天暑，将理失所，违时伐化，必困乏无力，懒语气短，气弱气促，似喘非喘，骨乏无力，其形如梦寐朦艨如烟雾中，不知身所有也，必大汗泄(《脾胃论·卷中·脾胃虚弱随时为病随病制方》)。”也就是说，“大汗泄”在这里指的是虚人中暑而大汗外泄的病证。

2.1 “大汗泄”的病因

“大汗泄”证的出现有两个重要的因素:一是“虚损脾胃，有宿疾之人”;二是“遇此天暑，将理失所，违时伐化”。也就是说，内因是“虚损脾胃”之宿疾，外因是暑热邪气。

2.2 “大汗泄”的表现

“大汗泄”的主要表现为“若虚损脾胃、有宿疾之人，遇此天暑，将理失所，违时伐化，必困乏无力，懒语气短，气弱气促，似喘非喘，骨乏无力，其形如梦寐朦艨如烟雾中，不知身所有也，必大汗泄。”为强调“大汗泄”的病证特点，李杲在行文中特别提出了“虚人中暑”和一般的“中暑”与“中热”之间的区别。不论是阴证的“中暑”，还是阳证的“中热”，都没有虚弱性的症状表现，与“大汗泄”虽皆有汗出症状，但兼证的差异较大。由此可见，李杲所描述的“大汗泄”实为夏季暑热天气时虚人外感暑热之邪所致的证候。

2.3 “大汗泄”的病机

在《脾胃论·卷下·阳明病湿胜自汗论》中，李杲对于“大汗泄”的病机有如下描述:“《内经》曰:气虚则外寒，虽见热中蒸蒸为汗，终传大寒，知始为热中表虚亡阳，不任外寒，终传寒中，多成痹寒矣。”实际上，热胜则汗出，汗出亡阳，阳去则生寒，这就是“大汗泄”的主要病机。这是“汗证”的主要机理，但对于元气本虚的人来说，“大汗泄”会导致阳随汗脱:“阳去则阴胜也，甚为寒中”的病变，这也是“脾胃内伤，始为热中，终传寒中”的机理所在。

2.4 “大汗泄”的传变

李杲对于“汗”的重点描述有其更为深刻的含义。由于内伤病的始见证候为“热中证”，其症状表现与外感伤寒发热极为相似。但重要的问题是，伤寒之证得汗则愈，此因邪随汗出，邪去则正安;而内伤热病则恰恰相反，阳气本虚，病从阴中伏火而见热象。因此，阳气不足、卫外不固反而汗泄，此病得汗，非但不得向愈，反而发生传变。因此，脾胃内伤而生寒热之人，必须避免汗出过多，否则阳随汗泄，疾病必将传变难以控制。

《脾胃论·卷下·阳明病湿胜自汗论》言可传寒中，且不仅如此。李杲在《脾胃论·卷中·脾胃虚弱随时为病随病制方》中还说:“若风犯汗眼，皮肤必搐，项筋、皮枯、毛焦，身体皆重，肢节时有烦疼，或一身尽痛，或渴，或不渴，或小便黄涩，此风湿相搏也。头痛或头重，上热壅盛，口鼻气短、气促，身心烦乱，有不乐生之意，情思惨凄，此阴盛阳之极也。”风犯汗眼，是汗泄之时，毛孔大张，腠理疏松，又遇风邪所致;而且更加严重的是“病甚则传肾肝为痿厥”。大汗泄不仅是一种常见的内伤热病，同时还是很多内伤病之间相互转化的重要病理过程。

总之，脾胃内伤所致的热病以热中证为代表，其病发于脾胃虚损，由于阴火内生、阳气不布，而导致卫阳不足，不任风寒，阳陷阴中，阴血伏火，乃生寒热。热中证的治疗必须秉承升降浮沉的法则，脾胃和、阳气升、阴火降而诸病自除。大汗泄是脾胃内伤之人值遇暑热天候、寒温失宜时常见的病证。同时，它不同于外感寒热、得汗则愈的特点，却是愈汗愈虚导致疾病继续传变而致寒中之证。因此，“大汗泄”也成为一个重要的病变过程，可以传变为痿厥之证，终为寒中。

李东垣在《脾胃论》中，尤其是在《脾胃论·卷中》的大部分文章中，对脾胃内伤所致的热病及其传变过程进行了系统且详尽的描述，梳理了病证的概念，明确了病证的特点，对于《脾胃论·卷上》的说理性文字进行了进一步的补充。了解脾胃内伤热证所导致的常见疾病，有助于我们进一步理解脾胃内伤热病的发病机制，深入探讨脾胃内伤热病的理论基础。