中医外科学范畴中的“寒热”观

王伏声

(首都医科大学附属北京中医医院外科，北京 100010)

在长期的临床实践中，中医外科学形成了丰厚的学术积淀，学术发展的过程充满了理论争鸣与认识修正。其中，关于疮疡发病的“寒邪致病论”和“火毒致病论”两种观点最具代表性，学术分歧表现的最为突出。由于中医外科学传统上归属广义疮疡的范畴，如何理解疮疡发病的“寒热”观点，建立中医外科学范畴的“寒热”观，直接关系到对中医外科学的理论阐释和疗效优化，更重要的是，透过理解中医外科学一般证治规律，有助于对中医学中一些基础而重要疑问的解读。

1 疮疡发病的“寒热”争议

疮疡在历史文献中有痈疽之称。从事中医外科的人都熟悉《医宗金鉴·外科心法要诀》，其中的“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”［1］是对疮疡病因病机的著名概括，认为疮疡的发病是火邪为患，这种观点在近现代产生了较大的影响，治法上主张清热解毒、凉血消肿，被称为中医外科学理论中的“火毒致病论”。而翻开中医经典《灵枢·痈疽》，却赫然见到“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”［2］的论述，分明阐释了疮疡起因于寒邪为患的道理，这种观点兴盛于秦汉，影响延及唐宋，治法上主张温经通络、畅达气血，被称为中医外科学理论中的“寒邪致病论”。

两种观点在疮疡发病原因的理论认识上存在分歧，导致临床治疗上方法迥异，差别之大可谓形同水火。近现代以来，“寒邪致病论”因存世年代久远，被质疑为“古法今病不相宜”，已鲜有临床应用;“火毒致病论”的观点逐步占据主导，已成为疮疡辨治中的思维定式。然而，随着中医经典学习的热络，“寒邪致病论”的观点备受重视，学术争议再度兴起。

2 回归经典与理论溯源

在学术争议的求解过程中，作为中医经典的《黄帝内经》是后学者进取探索的不二法门。当经典理论与现行观念不能吻合的时候，正是后学者参悟反思、提升能力的契机。为了对疮疡发病“寒热”观点形成正确的认识，后学者必须回归对经典原文的研习。《灵枢·痈疽》说:“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”［2］，其意义解读为，寒邪凝滞经络，营血运行受阻，卫气因之汇聚，奋起破除瘀滞，气血壅盛作肿，寒邪不祛，营血难通，卫气不归，肿势难消，遂即发为痈肿。此段经典是“寒邪致病论”的理论基础，强调了“寒邪客于经络”是疮疡发病的初始病因。

此后《灵枢·痈疽》指出:“寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。脓不写则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄写，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五藏，藏伤故死矣”［2］，其意义解读为，营血凝滞，卫气汇聚，破瘀不胜，使凝滞化为壅盛，形成寒邪化热、火毒炽盛的病理，卫气独强，营血不复，令肌肉、筋骨、经脉、髓血、脏腑相继失养败坏，最终危及生命。此段经典阐释了疮疡“寒气化为热”的病机转化和从浅入深的传变规律，提示后学者由“寒”化“热”是疮疡连续的病理阶段，“寒热”是不可分割的并存状态。

3 以经释经与“寒热”关系

为更好地认识“寒热”的特殊关系，正确理解中医经典深邃的内涵，需要运用经典学习中的一条重要原则，即以经释经。由于经典行文具有以后释前的特点，后学者可以通过参看经典对相关内容的前后论述，在不同语境中进行文意考据，以佐证求解。其中，《素问·热论》是《黄帝内经》论及“寒热”关系的著名篇章，开篇即道:“今夫热病皆伤寒之类也”［3］，其意义解读是，当今表现出热象的病证无一例外都是伤于寒邪的结果，阐明了“寒热”之间存在着依存和转化的必然关系，是《黄帝内经》对“寒热”特殊关系的经典解读，是中医外科学乃至中医学共同遵循的普适规律。

笔者认为，“寒邪致病论”秉承了经典精神，在对“寒热”关系的认识中重视“寒”在疮疡发病中的本源意义，但同时也论及了“寒气化为热”的病机转化，并未否认“热”的病理转归;“火毒致病论”则关注“热”的现实影响，对疮疡发病中“寒邪客于经络”的初始病因抱持怀疑。关于疮疡发病“寒热”观点的理论争议，形式上表现在对“寒热”特殊关系的认同与否，实质上则聚焦于对“寒”的概念的认识分歧。

4 文化关联与“寒”的正名

为了正确认识“寒”的概念，寻求产生认识分歧的原因，需要运用经典学习中的另一条重要原则，即文化关联。由于中国文化具有同源多流的特点，后学者可以通过提取中医理论中蕴含的文化特征，从不同角度进行关联思考，以参照作答。

4.1 从文字学的角度加以理解

4.2 从修辞学的角度加以探求

古文典籍擅长灵活运用所谓“赋、比、兴”的修辞手法。古代先辈奉治学传道若神圣的使命，为确保学术传承的纯粹性，避免流散市井的传承灾难，维护理论阐发的完整性，达到举一反三的教育目的，在经典行文中很少平铺直叙，经常运用特殊的修辞手法，就词面的意义进行解释难以领悟经典的深意。笔者认为，经典中的“寒”就是“兴”的修辞手法的典型运用，意义早已超越寒冷的本身，被引申用以传达经典的学术精髓。古今对修辞手法的运用不同，是当今经典学习中产生传承偏移的原因之一。

4.3 从中医基础理论的角度加以认识

《中医基础理论》对“寒”的概念总结为“寒主凝滞、寒主收引、寒主疼痛”［4］，这是一个侧重于对病理结果和状态的描述，并没有强调寒冷的本意。从感受寒冷的“外寒”到阳气衰微的“内寒”，再到对“气血凝滞、经络收引、阻隔不通”状态的指代，“寒”的概念逐步超越了与寒冷本意相关的致病因素和临床表现，理论引申认为，无论遭遇寒冷、炎热、过劳、过逸、饱食、气郁、外伤等致病因素，是否具备恶寒、畏寒、身冷、肢凉等临床表现，只要符合“气血凝滞、经络收引、阻隔不通”的特征，均可归属为“寒”的范畴，这是中医基础理论对“寒”的认识从狭义到广义的理论深化。

4.4 从中医外科学的角度进行总结

《中医外科学》关于疾病发病的总病机认为:“邪正盛衰、气血凝滞、经络阻隔、脏腑失和”［5］是一切中医外科疾病发生发展的根源。总病机虽然没有直接阐释“寒”的作用，但其中的“气血凝滞、经络阻隔”又是多么的似曾相识!在进行了关联和比对之后，笔者惊喜的发现，中医经典中所涉及之“寒”，就是对“气血凝滞、经络阻隔”病机的高度概括，广义“寒”的概念构成了中医外科学总病机的核心。通过文字演化、修辞手法、中医基础理论、中医外科学等多角度的关联解读，完成了对“寒”的概念正名，特别是在中医外科学范畴中明确了对广义之“寒”的现代释义，使得古今认识上的差异得以融通，成为消除“寒热”争议和理论分歧的重要步骤。

5 “寒热”争议的理论统一

在“寒邪致病论”的认识问题上，要彻底超越狭义之“寒”的温度概念，基于对广义之“寒”即是“气血凝滞、经络阻隔”的理论认同。《灵枢·痈疽》中“寒邪客于经络”是疮疡发生根本原因的阐释，如此才能获得理论的圆解。在中医外科学总病机“气血凝滞、经络阻隔”的核心病机中，“寒邪致病论”的逻辑合理性就显得顺理成章了;在“火毒致病论”的认识问题上，要及时调整“寒气化为热”之后的病机重心，鉴于“热”可致“热胜则肉腐，肉腐则为脓”，继而“筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五藏”的现实关切。《医宗金鉴·外科心法要诀》中“痈疽本是火毒生”，是疮疡发展关键病机的概括，应该得到临床的接受。在中医外科学总病机“正邪盛衰、脏腑失和”的病机演变中，“火毒致病论”的临床重要性是不言而喻的。在“寒邪致病论”与“火毒致病论”的争议解决问题上，后学者特别需要建立中医外科学范畴中正确的“寒热”观，理解“寒热”观中所蕴含着变通思维。发源于“寒邪客于经络”，发展到“卫气归之，不得复反”，这是气血由凝滞转化为壅盛，就是从“寒”化“热”的必然趋势，因此《素问·热论》“今夫热病皆伤寒之类也”的论断，作为“寒热”之间特殊关系的定律理当获得强化。

“寒邪致病论”强调的是“寒”对发病的本源意义，而“火毒致病论”则突出了“热”的病机转化，是对不同病理阶段、病机特点的反映，两者并不存在本质上的矛盾。实际上，中医外科学的“寒热”规律在长期的历史演变中并未发生变化，“寒邪致病论”和“火毒致病论”反映了对规律认识的一体两面，观点阐释互承互补，最终应在对中医外科学总病机的深入理解中获得理论统一。建立中医外科学范畴中正确的“寒热”观，不仅有利于在专科中消除理论争议，更为中医学的全面研修提供了思路借鉴，成为提升理论水平和临床能力的重要门径。

［1］清·吴谦.医宗金鉴［M］.北京:人民卫生出版社，2006.

［2］灵枢经校释［M］.北京:人民卫生出版社，1984.

［3］黄帝内经素问校释［M］.北京:人民卫生出版社，1988.

［4］中医基础理论［M］.北京:人民卫生出版社，1988.

［5］中医外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1988.