球囊扩张在马蹄肾结石患者治疗中的应用

杨文增，郭景阳，张彦桥，魏若晶，安 丰，李 昱

马蹄肾是临床上较为常见的肾脏畸形，其发生率为1/400，男女比例为2∶1[1]。临床上泌尿系发育畸形在各年龄组均可见到。尤其在儿童中更为常见，有文献报道儿童合并泌尿系异常者发育至成年的数量较少[2]。

马蹄肾畸形患者最常见的合并症是肾结石[3]。以前的观点认为，马蹄肾合并高结石发生率的原因是解剖异常而导致输尿管上段扭曲，引流不畅，最终感染、梗阻，引发结石。然而，目前多数学者认为大多数马蹄肾结石患者同时存在代谢因素[4]，是马蹄肾患者结石高发的主要因素。对于较小的结石，体外冲击波碎石是较为常用的选择[5]。但是对于结石直径大于2 cm的患者或体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败的患者，经皮肾镜碎石术是较好的选择[3]。虽然解剖原因导致ESWL术后结石碎屑经集合管排出困难，但因肾脏解剖位置异常，穿刺点距进入肾脏的大血管的距离较正常肾脏远，因此非常安全[2]。目前，国内外报道的相关马蹄肾患者经皮肾镜手术多数为金属蝶扩张建立通道，尚未有球囊扩张建立通道治疗马蹄肾结石患者的报道，本研究旨在评价球囊扩张在马蹄肾结石患者中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月—2013年4月河北大学附属医院泌尿外科收治的马蹄肾结石患者23例，11例患者实施球囊扩张建立经皮肾通道碎石，其中男6例，女5例；结石位于右肾6例，位于左肾5例；年龄43～62岁，平均52.0岁；结石直径2～5 cm，平均4.0 cm；5例为单发结石，6例为多发结石。患者的临床表现主要为：背部疼痛、消化道症状(如恶心、呕吐)。5例患者出现肉眼血尿。患者术前均行全血细胞分析检测血糖、尿素氮、肌酐、尿常规；如尿常规异常者则行尿培养+药敏试验，选择敏感抗生素控制尿感，待尿常规恢复正常后再行手术治疗。术前影像学评估包括泌尿系超声，尿路平片、静脉肾盂造影及肾输尿管CT成像检查。

1.2 手术方法 根据患者具体情况选择合适的麻醉方式，本组患者中7例选择硬膜外麻醉，4例选择全麻。合并泌尿系感染者在术前1 h静脉滴入敏感抗生素，麻醉成功后首先取截石位，经尿道利用输尿管镜将输尿管导管插入患侧，连接加压冲洗装置。同时，静脉注射利尿剂形成人工肾积水，再改俯卧位，腰部垫高，首先进行目标肾的超声扫描，选择合适穿刺点，一般穿刺点多选择在12肋上或12肋尖周围，腋中线至腋后线之间。穿刺成功后拔除穿刺针芯可见尿液流出，沿穿刺针置入斑马导丝，尖刀切开皮肤，用F8筋膜扩张器扩张通道，然后沿导丝置入球囊扩张器(Bard X-force,24Fr,长度55 cm,球囊长度15 cm)，连接压力泵(Bard,20 ml)，通过压力泵注入无菌0.9%氯化钠溶液，直至压力达到25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，维持约30 s后顺球囊置入工作鞘，通过工作鞘置入肾镜及碎石设备进行碎石。较小结石用取石钳取出。

2 结果

11例患者均穿刺成功；10例应用球囊扩张建立标准通道，1例因积水不明显而改行金属蝶扩张建立通道成功；5例单发结石患者均成功清除结石；6例多发结石患者中3例建立双通道或三通道碎石，2例术后存在残余结石。患者术后均放置肾造瘘管和输尿管支架管。患者中无因术中及术后出血而输血者。术后第2天复查尿路平片或CT评估碎石效果，2例患者因结石残留在术后1周行体外冲击波碎石治疗。11例患者平均住院时间为5 d。患者均随访6个月，未见有远期并发症出现。

3 讨论

马蹄肾结石手术时，有许多影响手术效果的因素。因肾脏解剖位置异常，马蹄肾的上中盏较正常肾脏离皮肤的距离远[6]。由于这些解剖结构的异常，临床医生需要更长的通道才能成功进入肾脏内部实施清石手术。异常的肾脏位置导致了异常的周围解剖关系，尤其是结肠在肾脏的前方占据了相当的部分[7]，因此球囊扩张的一次性成功建立通道较反复金属蝶扩张更为安全，CT成像在术前评估通道濒临器官位置以及选择合适的穿刺点最为准确[8]。马蹄肾患者建立通道时的穿刺点与正常肾脏不同，多选择建立在竖脊肌和腰方肌之间的间隙内，接近脊柱的穿刺点在马蹄肾结石患者术中可以避免结肠周围组织器官损伤的发生，但较长的经皮肾通道使硬性肾镜不可能达到所有肾盏。因此，建立双通道或多通道在马蹄肾结石患者中是非常必要的。

马蹄肾患者输尿管开口位置较正常肾脏高，易引起肾盂输尿管连接部梗阻和结石形成[9-10]。经过肾上盏的通道可以更加容易进入其他肾盂肾盏以及输尿管上段。肾盏长轴与肾镜长轴一致时可减轻肾镜在工作时对肾实质的损伤。如操作时不遵循这种规律，肾镜对肾实质压力增大可导致术中出血[6]。

正常肾脏肾上盏的位置在11、12肋后面，因此在穿刺时需采用肋上通道，但该通道容易导致胸部并发症[11]，如气胸、胸腔积液、液气胸、胸部血管及胸膜损伤。然而，在马蹄肾患者，肾脏位置较正常位置低[8]。因此，一般不需要建立肋上通道。通常，在通道建立成功后，采用硬性肾镜即可进入肾脏内碎石。肾下极肾盏因靠近脊柱，而由于脊柱的阻挡可能不利于术中在超声或X线下观察碎石效果。因此，在马蹄肾患者术中，利用肾镜认真仔细地寻找肾下极是必须的。

马蹄肾的血液循环与正常肾也存在差异，正常肾脏的血液供应是由肾动脉直接从肾窦部位进入肾脏内，但马蹄肾多数下盏均是直接从主动脉发出的分支供应，甚至部分患者的肾下盏是由髂外动脉获得血供，并且血管经常在肾脏的背侧进入肾脏[8]。在马蹄肾患者实施经皮肾镜手术时采用球囊扩张较金属蝶扩张更加安全，因为血管的异常导致了进入肾实质的血供无明显规律，球囊扩张可一步到位，避免了反复金属蝶扩张引起的血管损伤以及通道偏离；另外，球囊在建立通道时因其对通道壁的侧压力可起到止血作用，因此采用球囊扩张建立通道时手术视野清晰度好，可以降低结石残余机会。还需要说明的是术中采用多通道和软镜对于提高结石清除率是非常必要的。

马蹄肾患者因输尿管开口位置较高，术后结石碎屑的排出率较低，往往需要进一步的干预措施[12-13]。术后辅助体外冲击波碎石的效果同样较正常肾脏差，ESWL治疗马蹄肾结石的成功率仅为10%，而在正常肾脏结石为30%[14]。因此，马蹄肾结石患者在实施体外碎石过程中需要更多的能量冲击。因此，提高手术结石清除率以及术中采用超声碎石或双导管碎石具有明显优势，因为超声和双导管碎石系统在碎石的同时可以将结石同步吸出，而气压弹道和钬激光只能将结石击碎不能吸出。

经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾结石与普通肾结石清除率相似，但因马蹄肾患者解剖异常，穿刺点选择与正常肾结石患者不同，采用球囊扩张建立通道和超声、双导管碎石具有明显优势。如合并多发结石，上盏通道是较好的选择，在术中配合多通道或软镜能够提高结石清除率。

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