急性再生障碍性贫血病因病机与治法探讨＊

陈 乐，包 洁，梅丽君，黄继勇，陈云琪，范永升

(1.浙江中医药大学，杭州 310053;2.蚌埠海天中西医结合医院，安徽蚌埠 233000)

急性再生障碍性贫血(Acute aplastic anemia，AAA)简称急性再障，是血液系统难治性疾病之一。临床发病急、病情重、治疗难度大，用一般刺激造血药及支持疗法治疗均无效。近年来开展的造血干细胞移植、强化免疫抑制治疗急性再障虽然疗效较好，但因技术条件要求高、医疗费用昂贵难以普遍开展，而中医药为主治疗急性再障具有其自身特色。

1 病因病机认识

本病属于中医“急劳、髓枯、血证、虚损”等范畴，其发生多因先天禀赋不足，后天失于调养，或体虚之人，外感六淫邪毒，或五志过极、七情内伤，以致精气内夺而积虚成损，积损成劳。其中肾与急性再障的发病关系最为密切。肾为先天之本，主骨生髓，藏五脏六腑之精气，而精能化血，精充则血旺。若禀赋不足，素体亏虚，复感邪毒直伤骨髓，导致髓亏肾虚精耗，气血无以复生，致血枯髓空，四肢百骸失养，急劳遂成。温毒伏热伤髓损阴又可导致发热、出血等症。脾为后天之本，气血生化之源，先天之本需要后天的不断培育和充养，两者生理上相互资助和促进，病理上亦相互影响。脾胃运化失司，则气血生化乏源;脾虚气陷，脾不统血，可出现皮肤黏膜紫癜、鼻衄、齿衄、尿血等出血症状及全身乏力虚弱的表现。总之，本病的病机为本虚标实，以精气亏损、阴阳失调、脾肾两虚为本，以火热、络瘀、邪毒为标。

2 论治法则

基于本病病机特点，临床上我们审察病机、治病求本，强调从以下几方面论治本病，并在实践中总结积累了一定经验。

2.1 治病求本，重在脾肾

急性再生障碍性贫血病位在骨髓，而发病关键在于肾虚，并与脾虚关系密切。中医学认为“肾主骨，髓生血”。如《灵枢·痈疽》［3］:“中焦出气如露，上注奚谷谷，而渗孙络，津液和调，变化而赤为血。”《素问·阴阳应象大论》［4］曰:“谿谷属骨，皆有所起”、“咸生肾，肾生骨髓”，故溪谷又为肾之所司。《黄帝内经》对肾虚影响造血而致贫血亦有论述。如《素问·脉要精微论》［4］云:“肾脉……其耎而散者，当病少血，至令不复也。”中医学历来重视脾肾在五脏六腑中的重要作用，如《素问·上古天真论》［4］言:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《医宗必读》［5］云:“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”脾肾气虚则五脏皆弱，气血运行、水谷精微代谢及气机升降功能皆失其常度，故有“肾为先天之本，生命之根，脾为后天之本，气血生化之源”一说。总而言之，脾肾亏虚与急性再障的发病密切相关。肾为先天之本，脾为后天之本，两者生理上相互资助和促进，病理上亦相互影响。因此，临床上应贯彻从脾肾论治再障原则，健脾益肾应是其主要治疗法则。

2.2 活血化瘀通络，改善造血微环境

“久病入络”、“虚久必瘀”，脾肾气血两亏则脉失统养，血行不畅，络脉痹阻，久则瘀阻髓海;或阴血亏耗，虚热内生，扰动营血，血溢络伤，瘀血内结均可引起髓络受损。髓络瘀阻是急性再生障碍性贫血疾病过程中又一重要病理变化。络脉是从经脉横枝别出的像树枝状的细分支，纵横交错遍布全身，广泛分布于脏腑组织之间的网络系统。《灵枢·脉度》曰:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”孙络是络脉的最小终末端，为气血津液交换场所。随部位不同而名异，在肾名肾络，在心名心络……而髓络即骨髓腔内络脉。髓络是骨髓造血微环境的重要组成部分。骨髓中造血干细胞增殖分化一方面取决于造血干细胞本身功能，又受造血微环境中营养、氧供应和物质交换的影响，而后者有赖于髓络完成。一旦髓络瘀阻必然妨碍造血微环境中物质交换，致造血干细胞氧和营养的供应及代谢物排泄障碍，终将影响和加重造血实质细胞损伤［6，7］。络脉以通为用，络脉不通为百病之因。活血化瘀通络可以改善骨髓造血微环境，加速骨髓微环境的新陈代谢，促进造血干细胞增殖分化，恢复造血功能。正所谓“瘀血不去，新血不生”。因此，治疗中应重视活血通络药物的应用，健脾补肾为主结合活血化瘀通络中药的良好临床疗效也为这一判断提供有力佐证。

2.3 清热解毒，祛邪以扶正

外感邪毒、直入骨髓是急性再障重要的致病因素。由于急性再障患者白细胞极低，非特异性免疫功能低下，往往反复发生严重感染、发热，单核巨噬细胞系统被激活并释放前炎性细胞因子如肿瘤坏死因子α、干扰素γ等，前炎性细胞因子可进一步激活多形核和内皮细胞等效应细胞，并释放氧自由基等，导致造血微环境的损伤。张华梅等［8］报道再障患者骨髓病理活检显示，骨髓组织多有局灶或弥漫性血浆渗出、水肿、出血等严重的炎症反应。因为前炎症细胞因子多为造血负调控因子，故临床常见再障患者感染发热后血象进一步下降，病情加重。清热解毒中药不仅有抗菌、抗病毒作用，还有抑制炎症介质的合成和释放，从而减轻炎症介质对组织损伤的作用［9］。温热邪毒入里直伤骨髓，耗损阴精，伤营动血是急性再障的重要病理环节。早期应用清热解毒中药可减少感染机会或减轻感染程度，同时减轻炎症介质对骨髓组织的损伤，有利于骨髓造血功能的恢复。治疗过程中虽见患者血象极度低下，虚弱乏力症状明显，也不可一味地温补以防助邪，应用清热解毒及甘寒清润药要时刻顾护脾胃，有胃气则生，无胃气则死。

2.4 关注心理因素，及时疏导

在诊治过程中，心理疏导不可忽视，七情若超过机体生理调控范围便成为致病因素。《素问·举痛论》［4］云:“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。急性再障患者一般病情较重、病程长、预后差，患者多有忧虑、恐惧、烦躁等情志变化。过激的情志变化不但会使患者病情加重，也是颅内出血的重要诱因。笔者曾经诊治7例急慢性再障患者，颅内大出血前均有情志诱因。因此，应重视与患者交流，注意患者心理变化并及时进行心理疏导。

3 典型病案

案1:孙某，女，10岁，2005年元月初因反复出血3 d到当地某医院就诊。查血象三系明显减低;骨髓检查有核细胞增生极度低下，非造血细胞占83%，巨核细胞全片未见，血小板极少见，诊断急性再生障碍性贫血，收住院治疗。经止血、输注丙种球蛋白、输血等治疗1周，查血象Hb 70 g/L，WBC 0.9×109/L，NEUT%12%，PLT 7 ×109/L，RC 0.15%，要求出院并前往石家庄某医院治疗，经相关检查后，仍诊断为急性再生障碍性贫血。中西药结合治疗约4个月病情加重，白细胞和血小板数量极低，经常发热、出血，近1个月依靠输血维持。2005年5月10日出院来我处就诊，症见患儿面色苍白、皮下有较多出血紫斑、舌质淡、苔薄白、脉细数无力、手心热、纳差、二便无异常。查血象 Hb 40 g/L，WBC 0.8×109/L，NEUT%18%，PLT 7 × 109/L，RC 0.1%，西医诊断急性再生障碍性贫血，中医诊断肾虚血脱(肾阴虚型)，治宜补肾健脾益气血、活血化瘀通络、清热解毒。基本方:生熟地各12 g，仙灵脾12 g，巴戟天 12 g，菟丝子 15 g，黄芪 20 g，人参 10 g，炒白术15，当归 12 g，炒白芍 12，丹参 15 g，鸡血藤 15 g，仙鹤草30 g，三七 10 g，蒲公英 30 g，连翘 20 g，加玄参、地骨皮等。每日1剂，通玄泻火汤(麻黄9 g，生石膏50 g，柴胡15 g，甘草9等)3剂，经输注血小板、红细胞后，带药回家治疗。患儿治疗初半年期间有多次发热，经用中药很快退热，时有鼻腔出血，偶有口腔黏膜血疱，但无严重出血。其间血象稳定略有回升，仅输注红细胞2次计400ml，血象虽未明显升高，但输血量已明显减少，其后病情渐趋稳定并向好。至2006年6月血象已回升至RBC 4.8×1012/L，Hb 135 g/L，WBC 4.7 ×109/L，PLT 68 ×109/L，改服丸药巩固治疗。服药至2007年5月，多次检查血象均正常，病愈停药，随访至今患者身体健康。

案2:戴某，男，31岁，2002年3月9日初诊:其父述患者反复发热1月余，高热3 d不退，自服退热片和抗生素无效。3月4日至医院就医，体温39.8℃，血象Hb 93g/L，WBC 0.3×109/L，NEUT%11%，PLT3×109/L，骨髓穿刺未成功，门诊治疗2 d未退热，6 d转入上海某医院治疗。体温40.2℃，血象 Hb 50 g/L，WBC 0.4×109/L，NEUT%11%，PLT 4×109/L;骨髓象有核细胞增生极度低下，非造血细胞占91%，巨核细胞全片未见，血小板少见，骨髓小粒均为非造血细胞，诊断为急性再障。经系统治疗3 d高热仍未退，轻度便血。患者病情危重又未见病人，在其父及亲属恳求下接诊，治以清热解毒、凉血止血、活血通络、补肾健脾益气血、标本兼顾立法。方药1:通玄泻火汤(药物同上)3剂，每次1剂，水煎煮沸40 min，温服每2 h 1次，取微汗忌大汗，连服每日可进2剂。方药2:基本方(药物同上)加白薇12 g，青蒿20 g，柴胡10 g，黄芩12 g，地榆12 g，水牛角丝30 g等，5剂每日1剂;羚羊角粉每次2 g冲服，每日2次。3月15日出院，现体温38℃，无明显出血，痔疮发炎、痛剧，饮食一般;血象Hb 75 g/L，WBC 1.0×109/L，PLT 33×109/L，上方减白薇、青蒿、柴胡加金荞麦15 g，5剂用法同前。另取生大黄15 g，野菊花 15 g，紫花地丁 25 g，黄柏 15 g，芒硝 15 g，冰片6 g，5剂每天1剂，水煎取汁加入芒硝、冰片后坐浴，每次20 min，每天2次。3月20日，其父叙述肛周脓肿破溃、痛剧，发热39℃，血象Hb 60 g/L，WBC 3.4×109/L，PLT 58×109/L。继服原方 10剂，用法同前。另取生大黄、野菊花、紫花地丁、黄柏、地榆、连翘等10剂，每天1剂，浓煎药液外敷，每30 min换1次。3月29日患者热退，肛周脓肿消退，疮口收小，病情向好，效不更方，继续前法治疗。4月9日患者首次随父来诊。其面色红润，肛周脓肿愈，余症尚可。血象升至RBC 4.2×1012/L，Hb 125 g/L，WBC 4.5 ×109/L，PLT 115 ×109/L，RC 1.1%，病情基本痊愈，嘱继服基本方隔日1剂。至2003年1月多次检查血常规均正常，汤剂改为丸剂续服至年底。随访10年身体健康。

4 方药心悟

针对急性再障关键病机，笔者以仙灵脾、巴戟天、菟丝子、地黄、女贞子等温和之品补肾阳、滋肾阴。人参、黄芪补肾气以达阳生阴长;人参、黄芪、白术、当归、仙鹤草等益气健脾养血;丹参、鸡血藤、三七、当归、仙灵脾等活血化瘀通络;蒲公英、连翘等清热解毒、消肿散结，基本方随证加减治疗急性再障取得较好疗效。李东垣认为蒲公英苦寒，为足少阴肾经君药也，本经必用之。《本草新编》谓:“蒲公英可治胃火，而平诸经之火。用药如用兵，医者不但要掌握所用中药性味归经和功能，还需要熟悉现代中药药理学研究新成果，如人参、黄芪、仙灵脾、巴戟天、补骨脂等有促进造血干细胞增殖分化功能;丹参、鸡血藤、三七、当归等能活血通络，改善骨髓微循环;蒲公英、连翘、仙灵脾等有抗炎、抗菌及抗病毒作用。对于功能紊乱的免疫系统，中药不是强化免疫抑制剂，而是通过温和的调节作用，扶弱抑强以使机体免疫功能恢复相对动态平衡，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。

严重出血和反复感染发热是急性再障治疗中的棘手问题，也是其主要死亡原因。而某些清热解毒中药不但有抗菌、抗病毒及抗炎作用，还有调节免疫和扶正固本作用。对于白细胞极低易感染的患者，可常规选用2～3味清热解毒中药，既可以寒温并用、清补结合、温而不燥，又可以避免西医临床长期应用大量抗生素引起的菌群失调或耐药性。对于有严重出血征兆者应早用重用三七，可减少或减轻出血风险。

5 结语

再生障碍性贫血病因及发病机制错综复杂。现代医学认为，其主要病理机制有造血干细胞缺损、骨髓造血微环境损伤、免疫功能紊乱等。同一再障患者可能存在多种病理损害机制，且发病个体差异较大。目前在治疗上尚无任何一种西药可同时针对以上3个病理环节发挥治疗作用。而中医药治疗急性再障多是利用复方，在治疗上有多途径、多靶点作用优势，可同时针对多个病理环节发挥治疗作用，通过温和的调节作用，使机体免疫功能恢复相对动态平衡而治愈疾病。

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