从肝肾论治耳鸣、耳聋理论基础及临床研究

丁 玲，刘银娇，王秉权，申 琪△

(1.河南中医学院第一附属医院，郑州 450009；2.河南省中医研究院，郑州 450000)

耳鸣与耳聋看似是两个不同疾病，实则在病因病机上有诸多相同之处。《医学入门》曰：“耳鸣乃耳聋之渐”，指出它们同属一个疾病的不同阶段。《杂病源流犀烛》讲：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者，则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”随着现代医学认识的深入，发现亦有单纯耳鸣或耳聋者，有研究[1]认为他们未必是同一疾病。本文旨在探索两者共同的病因病机及其治疗，故将两者并在一起论述。

1 从肝肾论治耳鸣、耳聋的理论基础

1.1 肾与耳鸣、耳聋

耳为肾之窍。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主耳……在窍为耳。”生理上它与肾有着密切联系。《灵枢·脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”可见，耳发挥正常听觉功能的基础有赖于肾气充和，如果肾气不和(如肾精亏虚、肾之阴阳虚弱)，耳不能得到濡养，则听力逐渐减退，出现耳鸣、耳聋。肾藏精，为耳的功能发挥储备物质基础。如《灵枢·脉度》所说:“肾为藏精之脏，受五脏六腑之精而藏之。肾藏精，精生髓，髓气冲于脑。”精能生脑髓，濡养脑窍，而耳与脑相通，故脑髓的充盈同样影响耳的功能。如《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”综上而言，肾精是耳健全的重要保障，若肾精亏势必出现听力减退，最终导致耳鸣、耳聋。

《内经》之后的历代医家对耳鸣、耳聋也有诸多论述，并在《内经》基础上有所发挥。金元时期刘完素在《素问玄机原病式·六气主病·火类》中说：“耳鸣，有声，非妄闻也。耳为肾窍，交会……少阴、少阳之经。若水虚火实，而热气上甚，客其经络,冲于耳中,则鼓其听户,随其脉气微甚而作诸音声也。《内经》言:阳气上甚而跃,故耳鸣也。”在这段话中，提出阳气盛余与耳鸣、耳聋的关系。肾精属于阴，肾精亏虚可致耳鸣、耳聋，然阴虚导致阳气偏亢、虚阳上越，经由肝胆之经络冲与耳中，进一步导致耳鸣、耳聋的加重。这种论述也呼应了《素问·脉解》中“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”的阐述。明·戴思恭在《秘传证治要诀及类方·耳》中讲:“耳为肾窍，耳病皆属于肾，肾虚故耳中或如潮声、蝉声，或暴聋无闻。”并进一步细说了耳鸣的分类，也从耳鸣类型角度为辨证论治奠定了基础。但其“耳病皆属于肾”的说法未免有些局限，还需综合各家之长以扬长避短。明·张景岳认为：“耳聋……大多其证有五：……曰气闭……曰虚闭……气闭者，多因忧郁，气有所结而然……虚闭者，或以年衰，或以病后，或以劳倦过度，因致精脱肾亏渐至聋闭(《景岳全书》)。”张景岳对耳聋的病因病机分类详尽，为后世辨证论治提供了依据。这其中他同样将肾气虚与耳聋紧密联系，是对《内经》的继承，同时将肾气虚亏的原因详加说明，则是其对《内经》的发挥。清·叶天士也明确提出“本虚失聪者治在肾”、“肾阴久亏，肝阳内风上旋蒙窍……非苦寒直降可效。填阴重镇滋水制木，佐以咸寒入阴，酸以和阳，药理当如是议”(《临证指南医案·耳病门》)，详细地阐述了肾精亏虚导致耳鸣、耳聋的病因病机及治疗方法，完善了中医理论。

1.2 肝与耳鸣、耳聋

肝与肾之精血同源，精血之间相互化生，肝与胆相表里，肝主疏泄。以上这些特点注定了肝与耳的密切联系，肝通过肾、胆与耳相连，也通过肾、胆导致耳鸣、耳聋的发生。

肝的主要功能是疏泄和统血，肝主疏泄主要是调节全身气机的运行。气机不畅，一则影响血液的运行，正所谓“气为血之帅”，血行不畅或者瘀血则导致耳部受血滋养不足，日久功能渐失。二则气郁日久化火，尤其肝胆之气郁而化火可随经络上窜入耳，热则耳鸣、耳聋。不仅如此，郁火日久灼伤阴液，使耳缺乏濡养，进一步加重耳鸣、耳聋。正如《素问·六元正纪大论》所说：“木郁之发……民病……鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转……少阳所致为喉痹，耳鸣呕涌。”三则气机不畅还表现为气机上逆，气逆同样会导致气血逆乱于耳。如《素问·脏气法时论》说：“气逆则头痛、耳聋不聪。”可见，肝失疏泄、气机不畅与耳疾有重要关系，从肝论治耳鸣、耳聋不无道理。

肝统血，不仅通过气疏泄功能保持血液通畅运行，另外其储藏血液和调配血液的功能更是保证了各脏腑器官正常的功能发挥，经典中的“卧血归于肝”(《素问·五藏生成》)就说明了这一点。肝血充足才能够充分濡养耳，如果肝血不足则“目无所见，耳无所闻”(《素问·脏气法时论》)。肝体阴而用阳，生性喜条达，肝阴不足，其条达之性难以维系，其统血、主疏泄功能亦会受损。如《素问·气交变大论》所说：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪。民病……耳无所闻。”

肝胆互为表里，肝胆气机不畅或受外邪侵袭，化热上扰于耳，也是耳鸣、耳聋的重要原因。《素问·热论》言：“伤寒……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”说明外感病不解，如少阳发热则波及耳。再有《素问·厥论》言：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热”，这也是少阳不利化热所致。清·叶天士提出“邪干窍闭治在胆”，运用清少阳郁热之法治疗耳鸣、耳聋。另外，清·唐宗海在《医学见能》中也讲到：“耳虽肾窍辨声音，绕耳游行是胆经，时辈不知清木火，漫将滋肾诩亮明。”提出了清肝胆火治疗耳鸣、耳聋的重要方法。

综上所述，耳病与肝胆、肾关系密切。从辨证分型上有虚实之分，在肾者多因肾精虚弱、耳窍失养所致，在肝胆者多因气机不畅、气血逆乱、气郁发热、肝胆实热等导致，只有抓住病机关键，才能为临床提供更好的服务。

2 从肝肾论治耳鸣、耳聋的临床研究

近现代学者通过临床实践将古代医家的思想灵活运用，不断取得具有实用意义的成果，丰富了中医治疗耳鸣、耳聋的科学内涵。

2.1 耳鸣、耳聋病因分析

刘建华[2]等通过分析108例患者病证情况，其中肝肾阴虚占6.3%，肝火上扰占5.4%，气滞血瘀占60.4%，通过辨证治疗其有效率为100%，显示了中医药辨证治疗的优越性。同时还发现，肝火上扰、气滞血瘀的治疗效果较肝肾阴虚型好，其结果可能是无形之气易恢复，有形之阴血难速成，气行则血行，气血调和，耳有所养，然阴血难以在短时间生成，故造成观察结果的不同。李展宗等[3]综合分析了突发性耳聋的病因病机，认为肝肾阴虚、肝火上炎、气滞血瘀、气虚亏虚等是耳鸣、耳聋的重要病机，其中以血瘀阻窍为主要病机。梁俊薇等[4]论述了情志不调与突发性耳聋(突聋)的重要关系，认为情志不遂、气机不畅、肝郁化火是突聋的根源，并从现代医学应激学说角度的给予合理阐释。唐光俊等[5]将老年性耳聋病因病机的根本归结于肾虚，同时注重气虚不畅的重要存在，提倡治疗上补肾为本，兼以调气活血开窍。

2.2 从肝肾阴虚论治

王芳[6]运用针灸治疗肝肾阴虚证的耳鸣，穴位选用翳风、听宫、听会等局部穴位以活血通经，选三阴交、太溪等养阴润窍，针侠溪、太冲以清肝胆之虚火。治疗89例病人有效率为89.9%，显示了养阴清热治疗耳鸣的重要意义。盛国强等[7]运用滋补肝肾、活血化瘀的中成药配以西医治疗突聋，总有效率91.67%，优于对照组且有统计学意义，显示了突聋中阴虚血瘀这一关键病机环节。温群等[8]运用针药并用的方法治疗肾精亏虚型耳聋耳鸣，穴选活血通经的耳门、听会及双侧的翳明、供血，补肝肾之阴的肝俞、肾俞，药用补肾填精的中药，治疗结果无论是耳鸣还是耳聋，治疗组均优于对照组(P<0.05)，总有效率达79%以上。宋世雄等[9]运用益肾柔肝法治疗神经性耳鸣，选熟地、山萸肉、白芍、当归、川芎、菖蒲、磁石等养阴活血药，并设西药对照组，治疗组总有效率达95%，与对照组(80%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。可见，神经性耳鸣中不乏肝肾阴虚证，这一研究为治疗该病做了很好的探索，值得推广。

2.3 从气滞血瘀论治

血瘀与耳鸣、耳聋的相关论述古已有之。《医林改错》讲：“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。”而血瘀与肝的疏泄功能密切相关。

朱天民等[10]运用活血化瘀方法治疗突发性耳聋，运用脑干听觉诱发电位(BAEP)，经颅多普勒(TCD)等技术评价治疗结果显示，运用此类中药后，BAEP、TCD等相关参数均好转，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示血液循环通畅与听觉改善密切相关。此研究将活血化瘀与西医病因病理结合，是中西医结合治疗耳聋的有效探索，当然这并不表示突聋中只有血瘀的病机存在，应继续研究其他证型方药对该病的影响，从而完善对突聋的研究。刘建华等[11]则采用理气活血的方法治疗突聋，同样取得了良好的效果。值得注意的是，该方药强调了理气和活血两方面的治疗，充分发挥了气血之间相辅相成的重要关系。在另外的研究中，刘建华等[12]使用补气活血的方法治疗老年性的耳聋，取得了良好疗效，这是因为抓住了老年人气血减弱、血行缓慢的特点。从刘建华等的两个研究我们可以看出，不同类型的耳聋其病机不同，治疗也随证型不同而变化，体现了中医辨证论治的重要特点。

2.4 从肝胆热盛治疗

《杂病源流犀烛》卷二十三言：“肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐致耳聋。”足少阳胆经循耳后，其支从耳后入耳中，出走耳前，而肝胆互为表里，肝经通过胆经联络于耳。肝胆有热，热性上逆，内窜于耳，导致耳鸣、耳聋。王俊霞等[13]运用龙胆泻肝汤加减治疗肝胆实热型耳鸣耳聋，总有效率达97.16%，这一结果进一步证实肝胆实热与耳鸣、耳聋的关系。对于这一类型的病人当辨证准确，否则寒凉伤阳伤胃，应讲究中病即止。亓鲁光等[13]运用清热泻火的清开灵注射液合并活血化瘀药治疗突聋，认为该病中有许多因肝胆气机不畅、气郁化火导致，故治疗以清郁热为主，同时考虑气血的关系，故再配活血的丹参注射液，该研究总有效率为100%。李保玺等[14]选用特定穴进行针刺治疗肝胆火盛型耳聋，翳风、风池、上关、下关、外关、中渚、太冲、侠溪等穴位局部和循经取穴相结合，总体上具有清热解毒、散风通窍的功能，与对照组比较治疗组改善程度较好(P<0.05)，为治疗肝胆实火型耳聋提供了一个新的思路。

耳鸣、耳聋是常见病、多发病，如果不及时治疗易引起听力长期或永久损伤甚至消失。综合以上论述我们发现，中医认为肝胆、肾与耳病的发生发展有明显关系，总结起来分虚实两类证候。虚以肝肾之阴精、气血匮乏、耳失濡养，实则多以肝失疏泄导致的气滞血瘀、气郁化火、肝胆实火为主，瘀血阻窍，耳不能得到及时供养，火热之邪则上逆于耳，耳内气血逆乱、躁扰不宁。在治疗上，虚则补之，实则泻之，众多学者采用中医辨证论治取得了较好疗效。但不是每种方法都能够完全解除病痛，所以需要我们继续研究和探索。故以本文抛砖引玉，望大家批评指正。

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