隐源性机化性肺炎复发1例

秦 宇 王 梅 李 真 唐海英

(大连医科大学附属第一医院干部综合科，辽宁 大连 116011)

隐源性机化性肺炎(COP)是特发性间质性肺炎的一种亚型〔1〕，其典型病理组织学特征是肺泡腔、肺泡管、终末及呼吸性细支气管腔内成纤维细胞和疏松结缔组织呈肉芽肿样增生，常伴有间质轻度慢性炎症〔2〕。由于COP起病隐匿，临床表现缺乏特异性，误诊率较高。近年来随着活检率的提高，COP确诊病例也呈逐年上升的趋势。

1 临床资料

老年女性，79岁，2012年1月9日以间断发热、咳嗽2个月余，再发加重9 d为主诉入院。既往有高血压、糖尿病史。入院前2个月开始无诱因出现发热，体温最高39℃，伴畏寒、咳嗽、胸闷、喘息，活动后加重，于外院诊为右肺炎，肺CT：右肺上叶尖后段大片稍高密度影，右下叶背段类圆形高密度影，边缘模糊，内见支气管充气征。先后静点头孢曲松等多种抗生素，仍持续发热。复查肺CT右肺病灶未吸收，右肺上叶尖后段病灶面积扩大，新发左肺片状高密度影。外院疑诊血管炎性疾病给予甲泼尼龙(500 mg/d)静点冲击治疗，病情逐渐好转，3 d后改为甲泼尼龙32 mg/d口服维持，但患者出现周身水肿、精神症状、血压及血糖升高等激素不良反应，故停用激素。复查肺CT示右肺病变逐渐吸收至消失。出院5 w后再次出现发热，体温38℃～39℃，伴咳嗽、气促，无痰。复查肺CT双肺示多发不规则斑片状渗出影，左肺为主。入院查体：体温37.4℃，呼吸18次/min，血压(BP)140/80 mmHg。神清，热病容，双肺呼吸音粗，左肺可闻及支气管呼吸音,未闻及干湿啰音。心率80次/min，律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。主要检查：血常规，白细胞9.5×109/L，酸粒细胞计数(EO)6.4%↑，EO#0.61×109/L↑，血小板计数(PLT)391×109/L↑。血沉59 mm/h↑。补体C3 1 590 mg/L↑，C反应蛋白(CRP)143 mg/L↑。军团菌及支原体抗体、风湿免疫指标、痰培养、痰脱落细胞学、肾功、离子、肿瘤标志物、血气、骨穿等均正常。入院后考虑双肺炎，给予莫西沙星静点，病情无好转。完善纤维支气管镜检查(TBLB)及肺活检，病理回报：肺泡上皮轻度增生，肺泡间隔纤维组织增生及增宽。综上考虑COP可能性大，患者拒绝经皮肺活检。分析此病例特点：老年女性，亚急性起病；反复发热，伴干咳、气促；与肺CT相比临床症状比较轻；一般抗炎治疗无效，激素治疗有效；肺CT示双肺多发游走性病变；无粉尘接触史及油漆、皮毛等过敏史；CRP和血沉明显升高，风湿免疫学相关指标均正常，轻度嗜酸粒细胞升高。给予地塞米松静点(10 mg/d、3 d，5 mg/d、7 d),患者体温很快降至正常，咳嗽、气促缓解。2012年1月29日复查肺CT：双肺多发斑片渗出影，较前左肺病灶范围缩小，左侧有少量胸水。停用静脉激素后改为泼尼松龙30 mg/d维持治疗。截稿为止患者病情稳定。

2 讨 论

多数学者认为COP和吸烟无明显相关性〔3〕。COP早期的临床症状和影像学表现与普通肺部感染难以鉴别，大部分最初被误诊为细菌性肺炎，当常规抗感染治疗病情无好转或进行性加重后，才考虑本病。

COP患者的体征及实验室检查缺乏特异性。CT是诊断、病情评估和随访的重要手段之一。COP影像学病灶形态多样且复杂，最多见的是斑片状肺泡实变影，其次是肺结节和毛玻璃密度影，条索及团块影少见。肺实变多具有沿气管血管束或胸膜下分布的特点，部分有游走性特点〔4〕。 单一表现少见，常多种表现混合存在。病变部位多见于中下肺野，双肺病变多见，极少数为单发或单侧病。伴随症状中支气管充气征最多见，其次为游走性病变、胸膜增厚、少量胸水、毛玻璃影淋巴结轻度增大。TBLB是目前临床最常用的病理手段，但由于取得的标本量少，检出率不高〔5〕。当TBLB或经皮肺活检阴性时需要行开胸肺活检或胸腔镜明确。COP预后良好，糖皮质激素治疗后大多数患者病情获得好转，COP患者在激素减量或停用过程中易复发〔6〕，再次加用激素后治疗仍有效,激素剂量需略高于复发时的维持剂量。

老年COP患者在激素治疗用量上应慎重，为增强患者的依从性及保证治疗的延续，必要时可酌情减量，避免出现激素副反应而中断治疗，导致病情反复。

复发倾向是COP一个常见且典型的特征，可通过进一步的治疗措施得以控制。影像学上的多发病变和激素起始治疗时间过短将增加复发的风险〔7〕。影像学上显示多病灶患者较单发病灶者更易复发，肺实质的间质纤维化程度可能是COP易复发的组织病理学特征之一。多次复发的亚组患者血中γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶水平显著升高。与季节相关的COP复发患者血中反映胆汁淤积的指标也升高。治疗延迟可能会引起复发的出现，而轻度胆汁淤积可能是多次复发的预测指标。复发患者在病程起始阶段氧分压偏低。

有研究〔6〕显示即使接受正规的激素治疗，半数以上COP患者表现出复发倾向。大多数初次复发发生在COP起始治疗前6个月内，复发时68%患者正接受激素治疗，但激素剂量均≤20 mg/d。由于COP复发患者经常缺乏显著的功能或影像学恶化征兆，有学者〔8〕指出延长激素疗程抑制复发并不必要，反而容易出现激素的各种不良反应。

COP反复复发的机制尚不明确。有研究〔5〕认为COP的起始阶段和后续的复发是同一疾病病程的连续过程，随着时间的进展将逐渐减弱。虽然复发与延迟治疗可能有直接关系，但复发与治疗结局并无关联，不会增加COP患者的死亡率。

综上，COP是一种临床少见病，诊断需要根据临床、影像、病理三者综合判断。老年COP患者当TBLB或经皮肺活检阴性，且拒绝开胸肺活检或胸腔镜时，如临床高度怀疑COP也可以给予诊断性激素治疗。早期、足量、足疗程给予糖皮质激素治疗，可以在一定程度上减少COP复发。

3 参考文献

1American Thoracic Society，European Respiratory Society. ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias〔J〕. Am J Respir Crit Care Med，2002；165(2)：277-304.

2Muerller-Mang C，Grosse C，Schmid K，etal. What every radiologist should know about idiopathic interstitial pneumonias〔J〕. Radiographics，2007；27(3)：595-615.

3Wittram C，Mark EJ，McLoud TC. CT-histogic correlation of the ATS/ERS 2002 classification of idiopathic interstitial pneumonias〔J〕. Radiographics，2003；23(5)：1057-71.

4Maldonado F，Daniels CE，Elizabeth A，etal. Focal organizing pneumonia on surgica lung biopsy:causes，clinicoradiologic features，and outcomes〔J〕. Chest，2007；132(5)：1579-83.

5Lazor R，Vandevenne A，Pelletier A，etal. Cryptogenic organizing pneumonia 〔J〕. Am J Respir Crit Care Med，2000；162(2)：571-7.

6Barroso E，Hernandez L，Gil J，etal. Idiopathic organizing pneumonia:a relapsing disease 〔J〕. Respiration，2007；74(6)：624-31.

7Perrin C，Hofman V， Venissac N，etal. Interstitial fibrosis in crytogenic organizing pneumonia could be a predictive factor of relapses〔J〕. Rev Mal Respir，2004；21(4)：815-9.

8Yamamoto M,Ina Y,Kitaichi M,etal.Clinical features of Boop in Japan〔J〕.Chest,1992;102(Suppl):21-5s.