老年多节段脊柱骨折的诊治

胥世凡 刘理迪 黄 勇 张绍昆 (吉林大学第一医院脊柱外一科，吉林 长春 130021)

1 MSF定义及分类

随着经济、建筑业的不断发展，MSF在临床上越来越常见，最早由Kosven〔1〕提出。国内多数学者公认的MSF是指(除棘突和横突外)2个及以上脊柱节段发生的骨折〔2〕。关于MSF分类方法很多，国内常用唐三元等〔3〕根据脊柱骨折的数目及骨折节段中间间隔正常节段的数目进行分类:Ⅰ型指脊柱骨折节段中间无正常节段相隔(其中ⅠA型为相邻2个节段骨折，ⅠB型为相邻3个及以上节段骨折);Ⅱ型指脊柱骨折节段中间至少有1个正常节段相隔(ⅡA型为间隔1个正常节段且为2处骨折，ⅡB型为中间间隔2个或2个以上正常节段且为2处骨折，ⅡC型为中间间隔1个及以上正常节段但为3处或3处以上骨折。

2 老年MSF的特点

老年MSF常有严重的高血压、糖尿病等基础疾病，常合并多发伤，Korres等〔4〕报道MSF合并颅脑损伤、胸部损伤及肢体骨折达32.1%。因此，入院后应首先积极改善基础状况，处理危急生命的损伤〔5〕，生命体征稳定以后进一步治疗MSF。由于MSF继发损伤部位多存在无神经损伤或神经损伤症状被原发损伤部位神经损伤症状所掩盖等情况，因此容易造成延迟诊断，甚至漏诊(尤其是Ⅱ型MSF)。Korres等〔4〕报道的Ⅱ型MSF延迟诊断率为16% ～63%，张绪华等〔6〕和李康华等〔7〕报道的Ⅱ型MSF延迟诊断率分别为18.7%和27.1%。因此，对于高能量损伤患者，应尽可能行全脊柱X线片、三维CT和MRI检查〔8，9〕，处理单节段脊柱骨折时，需警惕 MSF，漏诊可能会影响脊柱运动及神经功能的恢复，严重的会导致迟发性截瘫甚至死亡〔5〕。

3 老年MSF的量化

除了考虑基础状态外，对老年MSF进行量化对确定手术指证、手术入路具有重要的指导意义，常用的量化标准有载荷分享法〔10〕、胸腰柱损伤程度评分系统(TLICS)评分等，常需要综合考虑。载荷分享法是根据术前X线和 CT结果对椎体的粉碎程度、骨折块的对合程度及脊柱后凸畸形的矫正程度进行评价。，总分为3～9分(每个因素按严重程度分为轻度1分、中度2分、重度3分)，但该分类法不适用于牵张性骨折或骨折脱位等严重的不稳定性骨折，临床需要结合Denis分类或国际内固定研究学会(AO)分类进行使用。另外，负载分享法注重脊柱稳定性，无法评估脊髓受压迫程度，而脊髓受压迫程度也是手术入路选择考虑的重要因素;TLICS对骨折的形态、神经功能的损伤程度、后外侧角(PLC)的损伤程度进行考量，不同程度的损伤以不同的分值计算，分数之和:总分≤3分给予保守治疗;总分=4分可行保守或手术治疗;总分≥5分给予手术治疗;胸腰椎损伤评分系统是2002年由美国脊柱创伤研究会提出的，根据影像学资料了解骨折的受伤机制、椎体后方韧带复合结构的完整、患者的神经功能状态等三个方面进行评分，而胸腰椎损伤分型及评分系统由胸腰椎损伤评分系统改进而来，该系统建议≥5分者应考虑手术治疗，≤3分者考虑非手术治疗，4分者根据具体情况可选择手术或非手术治疗。

3.1 老年MSF的手术目的 MSF的手术目的一般包括三个方面〔11〕:骨折复位、畸形矫正;解除压迫;内固定、融合。而对于老年MSF，合适的手术时机可以减少其卧床时间，降低肺炎、压疮的发生率。Crutcher等〔12〕建议对胸段脊髓不全损伤患者在伤后5 d内进行手术复位减压内固定治疗，随访9～65个月，运动评分从7分提高到44分，Frankle分级提高2.2，因而认为早期手术比择期手术更有助于脊髓神经功能的恢复。Patel等〔5〕认为早期手术恢复中柱稳定性，纠正后凸畸形，对于防止迟发性神经损伤和后凸畸形加重有重要意义。笔者认为老年MSF手术时机的选择应适中，过短患者状态差，术中出血多，脊髓可能存在水肿，手术有可能会加重挫伤使脊髓损伤加重，外伤后的应激加上手术的创伤有可能出现不必要的并发症;过长则骨折复位难度增加，间接椎管减压不能达到预期的疗效，对术后脊柱神经功能的恢复不利。对于有神经受压症状的脊柱骨折节段进行复位、固定、减压、融合的手术治疗，建立有效固定，可以恢复脊柱序列及稳定性，充分的椎管减压可以增加损伤的神经恢复的机会，即使对于完全截瘫的患者，脊柱稳定性和脊柱序列的恢复也能提高生活质量。

3.2 老年MSF的手术方式的选择 MSF根据实际情况可行后路、前路或前后路联合手术。后路手术能恢复椎体轮廓和高度，但由于前路缺乏支撑，手术后期可能会出现迟发性后凸畸形神经症状。后路手术存在的主要问题〔13〕包括术后椎体可能出现“蛋壳样变”、前柱的支撑力降低、受张应力可能出现脊柱后凸畸形、可能出现螺钉松动、断裂等严重内固定并发症。内固定方式的选择，临床上主要根据脊髓神经损伤情况、骨折稳定与否及骨折类型来决定。Ⅰ型不稳定骨折使用长节段固定器，以椎弓根钉棒系统固定为佳〔14〕;Ⅱ型不稳定骨折对相邻较近的椎体骨折使用加长固定器，相隔较远的脊柱骨折按照单节段处理，分别采用短节段固定，尽可能多地保留脊柱的运动节段〔15〕。当伤椎相邻较近时，短节段内固定可引起相邻2个正常椎体之间出现纵向负荷集中，使椎体发生进一步损伤，导致相应的椎间盘发生退变。慕志华〔16〕发现 MSF选择后路短节段或长节段固定融合，在术前及末次随访时椎体高度恢复效果可靠，后凸角度及神经功能恢复方面均获得良好的效果。另外，适当的矢状面形态和高度得到重建后，椎管内空间能够达到最大〔17〕。对多节段的胸腰椎骨折目前多用后路减压经椎弓根内固定，胸椎骨折多采用前路减压、植骨、钉棒或钉板系统内固定〔18〕，前路手术最主要的优点是能在直视的条件下充分对椎管前侧进行减压、矫正脊柱畸形、固定融合，彻底椎管减压，为脊髓神经功能的恢复创造有利条件，前路手术还可以避免牵张硬膜囊，从而减低术后神经症状加重的概率。许多病例证明〔19〕后路减压植骨融合内固定术在MSF的治疗上存在着缺陷，如:椎体前中柱遭到严重破坏后，再行后路减压，无疑会更加破坏脊柱稳定性;脊柱骨折晚期的稳定基本靠骨折局部的骨连接，而椎板和关节突融合的不确切性，是后路手术最大的缺陷。目前对严重胸腰椎骨折的手术治疗已有共识，认为骨折合并部分神经损伤或全部神经损伤时，或椎管内有前方骨块压迫且椎管受累50%以上者，应行前路减压植骨内固定。但前路手术创伤大，基层医院难开展。对于屈曲-牵张骨折或骨折脱位等三柱损伤骨折，一般需行后路手术或者行前后路联合手术以获得充分减压及牢固固定〔20～22〕。越来越多的学者注意到除了良好的固定之外，还应注意保护椎体的后结构，盲目的椎板减压得不偿失。椎管间接减压对于脊髓神经功能的恢复同直接减压相比，改善脊髓功能的效果差异不明显〔23～25〕。内固定只能为骨愈合提供一定时期的稳定，脊柱稳定性的重建最终需要植骨融合的完成〔26〕。早期的手术治疗，在内固定保护下，有利于提高植骨的融合率，避免严重的继发性神经损害，可以减少卧床带来的并发症。近年来有一些新技术、新理念对手术决策产生了影响。例如经伤椎椎弓根行椎体内植骨、经伤椎椎弓根固定也可经后路处理前中柱，重建椎体高度，提供脊柱远期稳定性，这些方法符合脊柱生物力学要求，同时可以减少内固定有可能出现的松动、断裂等并发症。另外，经皮椎体成形术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术近年来开展较多，但其适应证一般应用于老年骨质疏松性骨折，且远期临近节段再骨折的问题有待进一步研究。

3.2 椎体内及椎体间植骨 行后路手术时，对是否行椎体内植骨存在争论，唐开等〔27〕认为经椎弓根椎体内植骨能改善胸腰椎骨折术后脊柱椎体高度的再丢失，减少术后的并发症。另外，也有学者认为椎体内植骨并不能减少近、远期并发症〔28〕。Alanay 等〔29〕通过测手术前后矢状面指数、后凸角、伤椎前缘高度压缩率等指标显示椎体内植骨并不能减少爆裂骨折的手术失败率。虽然是否经椎弓根植骨争论不一，但目前没有明确的治疗方法来改善椎体“蛋壳样变”。Hwang等〔30〕证实了对于合并椎间盘损伤胸腰段骨折的患者，椎间融合的治疗效果好于非融合。由此可见，胸腰段骨折合并邻近椎间盘损伤时，应该彻底清除损伤间盘，进行椎间植骨融合，从而获得更好的手术效果。

4 总结

老年MSF常合并严重基础疾病，另外致伤暴力大，致伤机制复杂，易合并脊髓损伤，合并伤较多，漏诊或延迟诊断率高，所以在检查中应查体详细，尽可能地行全脊柱影像学检查，降低漏诊或延迟诊断率，以免造成不必要的并发症。手术治疗中，要结合术前的辅助检查，评估受损脊柱的节段、类型与损伤程度，确定采取何种治疗方式，术后应加强对于患者术后并发症的观察与预防。

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