常规吸痰与纤维支气管镜灌洗治疗老年吸入性肺炎的疗效

王文秀 徐桐柏 黄景陶 (天津市南开医院，天津 300100)

吸入性肺炎(AP)是老年人中的一种常见病及多发病〔1，2〕。多发生于存在咽喉部运动功能障碍、感觉功能障碍以及气管插管机械通气等的患者〔3〕。社区获得性肺炎中有5% ～15%为AP，在老年患者中比例更高〔4〕。45%的正常人在睡眠中可能发生误吸，在有意识障碍者中高达70%〔5〕，近年来AP的诊治越来越受到临床重视。明确诊断为AP的患者，在常规使用抗感染、化痰、平喘等药物对症治疗以及加强拍背咳痰、改变喂养方式的同时，还应及时予以吸痰以及去除进入气道的胃内容物及口鼻腔分泌物，临床常用普通吸痰管予以清除。而纤维支气管镜在AP的治疗中，将其作为一种治疗手段的研究还不多见。本研究对比常规治疗(包含普通吸痰管吸痰)和常规治疗加用纤维支气管镜下支气管灌洗治疗老年AP的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月至2013年12月在我院急诊科收治入院的老年AP患者52例，其中男32例，女20例，年龄60～82〔平均(68.13±5.65)〕岁。其中基础疾病为脑卒中32例、胃食管反流疾病9例、COPD使用气管插管呼吸机辅助通气11例。将52例患者按照是否同意行纤维支气管镜下支气管灌洗分为对照组(25例)和实验组(27例)，同意行纤维支气管镜灌洗者签署相关知情同意书后入实验组，不同意者签署拒绝行相关检查知情同意书后入对照组。

1.2 诊断标准 ①有明确的误吸史，咳痰困难的患者;②症状和体征:进食水、呕吐时反复出现或进食水后3 h内出现明显的呛咳症状，合并痰量增多、胸闷、憋气、呼吸困难、呼吸频率增快、心动过速(心率＞100次/min)、出现体温升高≥38℃等症状中的一项或多项，查体可见发绀、肺部听诊呼吸音粗，可闻及哮鸣音和(或)湿啰音;③化验检查:血常规白细胞总数(WBC)及中性粒细胞计数增高，胸部X线可见新出现的斑片状浸润影。④排除肺结核、肿瘤、间质性肺疾病、肺不张、肺水肿、肺栓塞等临床表现与肺炎相近的疾病〔6〕。

1.3 排除标准 活动性大咯血、新发生的急性心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史、严重的高血压或心律失常、严重心肺功能障碍、多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征、不能纠正的出血倾向以及全身情况极度衰竭、高度怀疑有主动脉瘤等不宜行纤维支气管镜支气管灌洗的患者。

1.4 仪器选择 WBC的检测采用日本Sysmex公司生产XE-2100型检测仪，指氧饱和度的监测采用深圳科瑞康公司生产的prince-100b脉氧仪，心电监护仪使用荷兰飞利浦公司生产的SureSigns VM监护仪，以及采用Olympus-BF-P40纤维支气管镜行支气管灌洗治疗。

1.5 治疗方法 所有患者均给予常规治疗，包括积极治疗原发病、持续低流量吸氧、同时给予抗感染、平喘、促进排痰(化痰药物、勤翻身、拍背咳痰)及对症支持治疗。对照组在此基础上，给予普通吸痰管吸痰;实验组在此基础上连续3 d进行纤维支气管镜下支气管灌洗，每次灌洗前后2 h内禁食，灌洗后需嘱患者保持侧卧位 10 ～15 min〔6，7〕。

操作方法如下:①普通吸痰管经一侧鼻孔插入，反复吸引，直至无痰液或食物残渣吸出，操作过程中动作需轻柔、注意无菌操作。②纤维支气管镜经消毒，经一侧鼻孔插入，进镜时注意观察支气管局部情况，有无炎性水肿、渗血、异物、病变等，先后进入两肺，按顺序对左右叶支气管进行吸引，尽量吸净气道内分泌物、误吸的胃内容物，然后对病变明显、异物较多、痰液黏稠的支气管使用37℃、0.9%的无菌生理盐水进行灌洗，冲洗量为10～15 ml/次，随后用负压将黏性分泌物和灌洗液一起抽尽，可反复进行灌洗、吸引，直至吸引液清亮为止，灌洗液体量最好控制在50～100 ml左右，灌洗完毕后缓慢退出纤维支气管镜。灌洗过程中需动作轻柔、注意无菌观念。灌洗前所吸痰液可送检，行细菌培养。同时，监测患者心电监护，观察心率、血压、指氧饱和度等生命体征指标的变化，如指氧饱和度降至80%以下，需停止纤维支气管镜灌洗，提高吸氧浓度，待指氧饱和度升至90%以上再继续进行灌洗，需避免无效吸引，防止损伤气管黏膜。躁动明显者可局部喷洒利多卡因麻醉，尽量避免使用镇静药物。

1.6 观察指标 在实验过程中，注意观察两组患者治疗前及治疗第3天血WBC以及氧合指数(PaO2/FiO2)变化情况，治疗第7天X线胸片肺部阴影缩小达50%及以上的人数，并对所观察指标进行综合分析。

1.7 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者PaO2/FiO2及WBC变化情况的比较 两组患者治疗前PaO2/FiO2、WBC均无统计学差异〔实验组∶对照组为(263.24±25.79)mmHg∶(256.31±23.52)mmHg;(17.09±3.46)×109/L∶(16.83±3.24)×109/L，P ＞0.05〕。治疗第 3天，对照组 PaO2/FiO2〔(304.32 ±27.51)mmHg〕、WBC〔(12.92±2.34)×109/L〕均较治疗前明显改善(P＜0.05)，实验组上述指标较治疗前有显著改善(P＜0.01);两组间比较，治疗后实验组 PaO2/FiO2〔(354.56 ±22.92)mmHg〕、WBC〔(7.22 ±1.73)×109/L〕均较对照组改善明显(P＜0.05)。

2.2 两组患者在治疗第7天X线胸片肺部阴影面积缩小情况的比较 两组患者在治疗第7天时复查X线胸片，肺部阴影面积缩小≥50%为有显著疗效，面积缩小＜50%为无显著疗效。实验组疗效明显优于对照组(P＜0.05)，其中有显著疗效21 vs 11例，无显著疗效6 vs 14例。

2.3 不良反应 两组患者在治疗过程中，均未出现严重的不良反应，均有轻度的窦性心动过速以及一过性血压升高，在停止操作后3～5 min均可恢复正常。12例患者在纤维支气管镜灌洗过程中出现指氧饱和度下降，最低降至80%，立即停止操作退出纤维支气管镜，并提高氧流量后，指氧饱和度迅速恢复至90%以上。

3 讨论

AP引起的肺损伤可以分为物理性、化学性以及微生物感染性损伤。物理性损伤是在误吸发生时吸入物在支气管肺内引起的无菌性炎症，吸入物量较大造成支气管阻塞，分泌物排出障碍，引起阻塞性肺炎，严重者出现窒息;而化学性损伤是反流至咽喉部的酸性胃内容物或强刺激性气体被吸入气道所引起的支气管黏膜和肺部化学性灼伤〔8〕，甚至会引起弥漫性吸入性细支气管炎〔9〕。有文献〔10〕报道，酸在AP病理过程中起关键作用，当误吸物pH值＜2.5，或吸入量＞0.3 ml/kg(成人20～25 ml/次)，往往会引起严重的肺部损伤，甚至出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)〔11〕;口咽部微生物反复或大量被吸入气道可引起支气管和肺的微生物感染性损伤。有学者对住院的患有AP的老年危重症患者的痰液进行细菌学调查发现，革兰阴性肠杆菌占49%、厌氧菌占16%、金黄色葡萄球菌占12%、混合感染占65%〔12〕。在AP的发病机制中，物理、化学和微生物三方面因素同时起作用，使治疗不同于一般肺炎，单纯性的抗感染治疗难以取得较好效果。在患者处于感染状态时，误吸的发生率可能进一步增加，治疗难度进一步增大。

AP的治疗常规给予吸氧、抗炎、化痰以及营养支持治疗，积极治疗原发病，并加强拍背咳痰，对于咳嗽能力较差或意识障碍的患者，在误吸后，不能完全靠自身能力清除支气管内异物或分泌物，需要通过帮助来予以清除。本研究发现加用纤维支气管镜灌洗相对于常规治疗，能在短时间内使PaO2/FiO2、WBC、肺部阴影面积得到改善，疗效更明显，普通吸痰管吸痰与纤维支气管镜灌洗各具优缺点。

普通吸痰管吸痰操作简便，吸痰管材质柔软，吸痰时对气道损伤小，不适感较轻，患者易接受，普通吸痰管为一次性使用耗材，更卫生，如能严格遵守无菌操作，医源性感染风险较小，可通过集痰器留取深部痰标本，避免污染，结果较准确。但是普通吸痰管吸痰具有盲目性，不能明确吸痰管位置，可能未通过声门或误入食道，另外盲目吸痰可能造成支气管黏膜损伤。

纤维支气管镜下支气管灌洗与普通吸痰管吸痰疗效相比更可靠，纤维支气管镜可直视4级以上支气管的病变部位，准确清除潴留于支气管内的异物，清除误吸物保持气道通畅减轻气道黏膜及肺组织损伤;通过纤维支气管镜注入生理盐水行支气管灌洗，以达到稀释细菌毒素和刺激性较强的胃酸、酒精等的目的，减轻对支气管黏膜的损害，同时可稀释较黏稠的痰液，清除气道分泌物;反复冲洗也可以刺激局部支气管黏膜，增强患者咳嗽反射，使用纤维支气管镜吸痰时可直视下操作，看到痰液时用负压吸引清除，避免盲目吸引对于支气管黏膜的损伤;可以观察纤维支气管镜及部位有无其他病变，可取活检做病理检查，以排除肿瘤等引起的阻塞性肺炎，进一步明确诊断;留取的痰液标本更加可靠，能更接近病变部位，同时也可避免标本的二次污染，增加痰培养结果的阳性率及可靠性，指导临床用药;如有必要，可通过纤维支气管镜局部给药，如抗生素，增加了局部药物浓度，增强抗炎作用的同时，可在一定程度上减少了全身抗生素的使用量及使用疗程、缩短住院时间，减轻经济负担〔13〕。可见使用纤维支气管镜下支气管灌洗可明显改善临床症状及预后，疗效确切。但其是侵袭性检查，操作过程中不适感较强，操作不熟练可造成支气管损伤，且行纤维支气管镜灌洗与普通吸痰管吸痰相比费用较高。

此外在行纤维支气管镜下支气管灌洗的患者，均未出现严重的不良反应，但在操作前仍应严格遵守纤维支气管镜检查的适应证、禁忌证以及在操作过程中，操作者熟练、轻柔、快速的操作技巧是操作成功的保证。灌洗过程中严密监测心率、血压、指氧饱和度等指标，必要时应随时做好气管插管、呼吸机辅助通气、心肺复苏的准备，并准备急救药物，避免意外发生。

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