刘玉洁教授治疗冠脉支架术后再狭窄经验

韩文宝 蒋宏利

（河北省迁安市中医院，河北 迁安 064400）

刘玉洁教授治疗冠脉支架术后再狭窄经验

韩文宝 蒋宏利

（河北省迁安市中医院，河北 迁安 064400）

冠脉支架 名医经验 刘玉洁

刘玉洁教授为河北省第2、3批及全国第5批学术继承人指导老师，河北省首届名中医，全国200名优秀中医临床人才，做为国家中医药管理局“十五”重点学科心血管科学科带头人，从医数十年来遵内经、崇仲景、重《伤寒》，善用经方治疗心律失常、心绞痛、心衰、更年期综合征等各种疑难杂症［1］。尤其在支架术后再狭窄方面有独到之处。笔者有幸随诊，体会颇多，将刘玉洁教授治疗支架术后再狭窄经验总结如下。

1 病因病机

冠心病是指冠状动脉粥样硬化后使管腔狭窄或阻塞，导致心肌的缺血、缺氧而引起的心脏病和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病［2］。冠状动脉内支架植入术的临床应用显著降低了靶血管狭窄发生率，但是冠状动脉内支架术后再狭窄发生率仍高达20％～35％，严重影响其远期预后及疗效。术后再狭窄的症状与中医学的“胸痹心痛”一致［3］。中医学认为，胸痹心痛的发生与内外两方面因素有关，其中外因多由于外邪侵袭或过食肥甘；内因多由于七情过激，伤及五脏所致［4］。冠心病发生的原因及其治疗历代医籍论述颇多。胸痹最早的临床表现见于《内经》。《灵枢·五邪》云“邪在心，则病心痛”。汉代张仲景在《金匮要略》中正式提出胸痹的名称。并将其病因病机主要归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为其属于本虚标实之证［5］。宋金时期在《太平惠民和剂局方》中治疗本病的方剂颇多，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容。明清时期，《症因脉治·胸痛论》“岐骨之上作痛，乃为胸痛”，“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，邢及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”［6］。刘师在此基础上认为，一方面冠心病支架术后再狭窄主要责之于痰和瘀，早期心气虚弱，中期多阴血损伤，后期则阴阳气血俱伤。总是以心气受损为本，痰湿瘀血为标，为本虚标实之证。另一方面冠心病病位在心，因心主血脉，所以血与脉有密切关系。正常人血液在脉管中运行，主要靠心脏的推动功能。此时，若加七情内伤，或寒邪入经，或食膏粱厚味，势必造成心血脉的病变。在七情方面，怒伤肝，恐伤肾，怒则气上，恐则气乱，气首先不能循常规运行而郁结，久必化热伤阴致成肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳亢津伤，络脉失养，最后必导致心脉痹阻不通。

2 辨证论治

2.1 气虚血瘀证 主症为心前区隐痛或刺痛，重者连及后背，伴有胸闷心悸，气短乏力，夜寐欠安，纳可，二便调。舌质淡暗，或有瘀斑，脉沉细或沉涩。本病病因多于劳累发作，劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，日久则气阴两虚，鼓动无力，脉络瘀阻所致此病。治法：益气化瘀通络。方用心痛1号方，药物组成：黄芪、党参、当归、白芍、肉桂、山茱萸肉、黄精、丹参、鸡血藤、三七粉、川楝子、延胡索。方中当归补血汤（黄芪、当归）是补血生气有效之方。以有形之血，生于无形之气，当归为引，则从之而生新血。党参、黄芪是补气的良药，当归、白芍补血佳品。气复即可以生阴血，血足则气有所依附。肉桂、山茱萸肉补益肝肾、养血安神，川楝子、延胡索取金铃子散之意行气止痛，丹参、鸡血藤、三七粉入血化瘀，全方共奏益气化瘀通络之意。失眠多梦者加用酸枣仁、首乌藤；舌质暗加用桃仁、红花；若阳虚气郁、化热伤阴者加用生脉散；心烦者加用枳壳、栀子。

2.2 心血瘀阻证 主症为心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。多种病因均可导致血瘀，而血瘀必导致气滞，气滞血瘀又可造成经脉阻塞不通而致此病。治法：活血化瘀通络。方用心通2号，药物组成：当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川芎、枳壳、川牛膝、丹参、血竭粉、甘草。本方由血府逐瘀汤化裁而来，不仅可行血分之瘀滞，又可解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使瘀滞去而气机调畅。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀；当归、生地黄养血化瘀，柴胡、枳壳疏肝理气；牛膝通经、引血下行；丹参、血竭粉活血祛瘀止痛；甘草缓急，调和诸药。心前区疼痛如刺者加用川楝子、延胡索；血瘀气滞、化热伤阴者加用麦冬、生地黄；烦躁失眠者加用炒枣仁、首乌藤；苔白腻者加用瓜蒌、薤白。

2.3 痰阻心脉证 主症为胸闷如窒而痛，其痛引左肩及背部，脘闷纳呆，咳唾痰涎，舌质紫黯，苔白腻，脉弦滑。过食膏粱厚味、痰浊内生，盘踞胸中，胸阳被扰，心阳受干，经脉不通所致此病。治则：祛痰通络。方用心痛3号方，药物组成：瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓、菖蒲、远志、砂仁、丹参、檀香、枳壳、蚕沙。此方取瓜蒌薤白半夏汤之意，方中瓜蒌寒润涤痰镇痛，半夏辛温燥湿化痰，一寒一温一燥一润，互相兼治，共奏祛痰宣痹之效；薤白协助其以祛阴邪，陈皮、茯苓、枳壳可助前药逐痰浊以通经络；菖蒲、远志定悸安神，丹参、砂仁、檀香活血祛瘀，行气止痛。头昏重痛者加用天麻、钩藤；失眠者加用合欢花、首乌藤；心冷者加用干姜、附子；若肺脾虚损导致元气不足者加用保元汤。

3 临证经验

3.1 调和气血 病位在心，心主血脉，所以其与血脉密切相关。心气的推动作用使血液在脉管中正常的运行。因此，心气是人的生命根本，宗气贯心脉以行气血，走息道以行呼吸，气的功能失常必然会影响到心脏的生理功能，心主血脉，又为血所养，血虚必然会导致心气虚。因此，正如《难经·十四难》云“损其心者，调其荣卫”。在治疗心系疾病的过程中，刘师注意调和气血，临证过程中多用人参、黄芪补心气，当归、熟地黄、芍药等乃补血佳品，使气有所依，血有所生。

3.2 养心安神 正如《素问》云“得神者昌，失神者忘”，神在人体生命活动中有非常重要的作用。心主神志，即心藏神。心主神志的生理功能正常，则精神振奋，神志清晰，思维敏捷，对外界反应灵敏正常。如心主神志生理功能异常，一方面可以出现精神意识思维活动的异常，如失眠、多梦、神志不清，或反应迟钝，精神萎靡甚至昏迷，不醒人事。另一方面还可以影响其他脏腑，甚至危及生命。在临床过程中，冠脉支架术后患者多易出现失眠、多梦等症状。因此，刘师在治疗此病时，多加用酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎、柏子仁等安神之品。

3.3 疏肝解郁 徐用诚言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”。本病患者多病程日久，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津生痰。无论是气滞或痰阻，均可至血形失畅，脉络不利，而致气虚瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，发为本病。故在选方用药过程中，选用柴胡、白芍、郁金、合欢花等疏肝解郁理气之品，每收奇效。

4 典型病例

付某，男性，2012年10月初诊。主诉：胸闷胸痛反复发作1年，加重1个月。患者1年前无明显诱因出现突发胸闷胸痛，部位位于胸前区，伴气短，汗出，无放射痛，无心悸，无喘息气促，无恶心、呕吐，持续不缓解，来我院就诊，诊断为急性下壁、右室后壁心肌梗死，经溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降脂稳定斑块治疗后症状缓解，予1周后行冠脉造影术检查：LM（-），LAD近中段闭塞，LCX远端80％～90％散在斑块，RCA近端70％狭窄。于LAD植入支架3枚。术后患者无胸闷胸痛症状，规律口服冠心病二级预防药物。于1个月前劳累后出现胸闷、胸痛，持续约2～3 min左右，多于含服硝酸甘油后缓解，无汗出，无放射痛，无恶心、呕吐，为求进一步诊治来我院就诊。患者拒绝再次行冠脉造影检查，予内科常规治疗。现症见胸闷胸痛，气短，夜寐欠安，精神欠佳，纳可，二便调。舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。理化检查：心电图提示窦性心律，V1～V5病理性Q波，T波倒置。血、尿、便常规正常，钾、钠、氯、血糖、血脂均正常。中医诊断：胸痹心痛（痰阻心脉证）。西医诊断：冠心病支架术后。治法：祛痰通络。处方以心痛3号方加减：瓜蒌10 g，薤白10 g，制半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，砂仁6 g，丹参30 g，檀香3 g，枳壳10 g，川楝子6 g，延胡索15 g。7剂，水煎服，早晚饭后1.5 h服用。二诊：服药7剂，胸闷胸痛偶作，气短，夜寐不安，精神欠佳纳可，二便调。舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。加用枣仁30 g，首乌藤40 g养心安神。继服7剂。三诊：服药14剂，无胸闷胸痛，气短明显好转，精神转佳，夜寐安，二便调，纳可。舌质淡，苔薄白，脉弦。中药减心痛3号方去酸枣仁、夜交藤，加用心痛1号，继服7剂巩固疗效。复查心电图较前有明显好转，随访1年未再复发。

［1］袁金英，蒋宏利，王清贤.刘玉洁教授治疗室性期前收缩经验［J］.河北中医，2012，34（8）：1125-1126.

［2］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010.

［3］张明飞.心塞通口服液治疗气虚血瘀型灌装动脉支架术后再狭窄的临床观察［D］.黑龙江省中医研究院，2010.

［4］刘巍.注射用丹参预防冠状动脉支架术后再狭窄的临床研究［D］.北京中医药大学，2008.

［5］周仲英.内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：121-122.

［6］徐蓉娟.内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：134-135.

R249.8

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1004-745X（2014）04-0644-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.034

2013-12-31）