比伐卢定与替罗非班合用肝素在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的疗效

李 军 杨小月 屈家祥 李志超 王振坤

(珠海市第二人民医院心血管内科，广东 珠海 519000)

急性心肌梗死手术治疗的机制是开通梗死动脉，实现缺血心肌的再灌注，从而挽救濒死心肌〔1，2〕。目前，静脉溶栓治疗和急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是临床上治疗急性心肌梗死的主要方法〔3〕。(PCI)治疗联合静脉溶栓治疗可增加手术成功率和副反应发生率，临床上使用蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班加肝素在急诊PCI治疗中取得了很好的疗效〔4，5〕，且应用广泛。但近期有研究认为比伐卢定在急诊经PCI治疗的疗效可能优于替罗非班加肝素。本文通过比较比伐卢定与替罗非班加肝素在急诊PCI中的疗效，希望能为临床治疗提供科学依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 采用欧洲心脏病学会/美国心脏病学学会/美国心脏协会的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准〔6〕，选取我院2010年9月至2013年12月行PCI患者82例。纳入标准：①心电图中出现相邻两个或两个以上导联的ST段抬高，且抬高超过0.1 mm，或新出现的左束支传导阻滞；②胸痛或胸部不适持续30 min以上；排除标准：①之前进行过溶栓治疗，应用低分子肝素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂者；②急性心肌梗死合并机械并发症者；③既往重大手术/外伤史、脑血管疾病、血小板减少症和凝血疾病者；④先前曾行冠状动脉旁路移植术和PCI者；⑤有心源性休克、肾功能不全或左主干狭窄者；⑥存在活动性感染者。随机分为实验组和对照组各41例。其中，实验组男性23例，女18例，平均年龄(63.74±1.73)岁；对照组男24例，女17例，平均年龄(65.26±1.57)岁，两组性别、年龄等均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 所有患者均在术前3 d给予口服氯吡格雷75 mg/d和嚼服阿司匹林260 mg/d，期间均采用常规基础支持。实验组在急诊PCI术前给予比伐卢定0.75 mg/kg 5 min，术中给予1.75 mg·kg-1·h-1持续滴注4 h；对照组在急诊PCI术前给予滴注替罗非班10 μg/kg和普通肝素100 U/kg，术中以替罗非班0.75 μg·kg-1·min-1持续滴注36 h。所有患者术后每天均口服阿司匹林100 mg/d，皮下注射低分子肝素2次/d，连续静脉滴注5 d。两组患者均对冠状动脉造影所确定梗死血管进行急诊PCI手术，手术设备、人员等均一致。

1.3疗效判断

1.3.1心肌梗死溶栓治疗临床试验血流检测〔7〕采用专家评估的方法，选择2位对研究内容不知情的介入专家分别对各患者的血流情况等级进行判断。血流情况等级标准：0级：无灌流，闭塞部位及远端无前向血流(造影剂)充盈；1级：微灌流，造影剂通过闭塞处，但在任一时刻均无造影剂通过闭塞段血管远端的前向血流；2级：部分灌流，造影剂通过闭塞段且到达远端血管，但充盈速度明显慢于正常血管；3级：全灌流，前向血流快速而完全地充盈远端血管。

1.3.2ST段回降百分比检测 在术前与术后90 min分别对所有患者进行心电图检测，并测定梗死相关导联的ST抬高高度，术前术后ST段抬高高度总和之差与术前ST段抬高高度总和的比值即为ST段回降百分比。ST段回降百分比小于30%即视为ST段无回降，30%～70%视为ST段有部分回降，≥70%视为ST段完全回降。

1.3.3N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)测定 采用电化学发光免疫分析的方法对所有患者术后第1、7天的NT-proBNP进行检测，并计算得到第1、7天的NT-proBNP的差值。

1.3.4术后出血情况判定 根据2011年出血学术研究联合会(BARC)专家共识对所有患者术后出血情况进行判定〔8〕。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，组间比较采用t或χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流情况比较 两组患者的血流情况均在3级及以下，实验组血流情况在0、1、2和3级的患者人数分别为1、4、4、32例；对照组在0、1、2、3级的患者人数分别为3、2、3、33例，两组患者的血流情况无统计学差异(χ2=1.825，P=0.610)。

2.2两组ST段回降情况比较 实验组中ST段无回降者2例，部分回降4例，完全回降者35例；对照组中ST段无回降者3例，部分回降者5例，完全回降者33例，两组ST段回降情况无统计学差异(χ2=0.370，P=0.831)。

2.3两组NT-proBNP差值比较 实验组患者NT-proBNP平均差值为(727.59±87.29)pg/ml与对照组〔(724.46±82.16)pg/ml〕，无统计学差异(t=0.167，P=0.868)。

2.4两组术后出血情况比较 实验组患者中2例(4.9%)出现消化道出血，其余患者均未发现出血症状；对照组11例(26.8%)患者出现出血症状，其中5例(12.2%)出现消化道出血，6例(14.6%)出现咯血，两组间术后出血情况存在统计学差异(χ2=7.405，P=0.007)。所有出现出血症状的患者在采取相应的止血治疗后出血症状均得到控制。

3 讨 论

临床上PCI治疗中常用肝素进行抗凝治疗，肝素抗凝的主要机制是肝素可与抗凝血酶结合，从而加速抗凝血酶自然激活和抑制凝血酶的活性；临床上肝素的使用中发现，肝素的治疗存在一些问题：①肝素的作用可被血小板释放的血小板因子抵消；②使用肝素治疗的患者易发生血小板减少症；③肝素剂量过量的条件下容易导致患者出现出血症状；针对肝素的以上缺陷，临床上主要采用肝素与血小板ADP受体抑制剂和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联合治疗〔9,10〕。

替罗非班是一种选择性高、短效的非肽类血小板糖蛋白受体的可逆性拮抗剂，其主要作用有：①替罗非班可与血小板膜上的糖蛋白受体结合，占据血小板上的结合位点，使凝血因子不能与血小板糖蛋白受体结合，从而阻碍了血小板的聚集，抑制血小板形成血栓；②替罗非班还能抑制血小板激活过程中所释放的大量炎性因子和缩血管物质，减轻梗死血管的炎性反应和收缩状态。有研究表明，替罗非班联合肝素治疗急性冠脉综合征、冠脉介入治疗术后的血栓形成等的临床疗效显著，加用替罗非班可以更彻底地抑制血小板聚集，减少血栓形成，有助于真正恢复冠状动脉血流，但也带来了出血率增加等风险〔11，12〕。

比伐卢定是一种新型抗凝药，是一合成的含20个氨基酸的多肽，其氨基端的 D-Phe-Pro-Arg-Pro(Gly)比伐卢定通过与游离型或结合型凝血酶的底物识别位点和催化位点发生特异性结合，从而抑制凝血酶而发挥抗凝作用，其作用起效迅速，是凝血酶特异、直接、可逆性的抑制剂，发挥作用后，与凝血酶脱离很快失效，与肝素相比其导致的大出血风险较小〔13〕。本研究结果说明比伐卢定治疗与替罗非班加肝素治疗在PCI中的疗效相当，副反应发生率低。

4 参考文献

1中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2001；29(12)：710-25.

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13万晓群，张黎静，郑武扬，等.国产比伐卢定在经皮冠状动脉介入术中的有效性及安全性的观察〔J〕.中国医师杂志，2011；13(9)：1268-71.