ERCP治疗胆总管结石的护理

李晓梅

（辽宁省朝阳市中心医院消化内科,辽宁 朝阳 122000）

ERCP治疗胆总管结石的护理

李晓梅

（辽宁省朝阳市中心医院消化内科,辽宁 朝阳 122000）

目的总结ERCP及相关技术治疗胆总管结石的有效护理措施。方法对行ERCP术患者术前病情评估充分，术中配合密切，术后严密观察，精心护理的临床经验进行回顾性总结。结果本组519例患者经ERCP及相关技术治疗537次，453例无并发症痊愈出院61例有并发症因观察及时、治疗护理得当痊愈出院，5例取石失败转外科手术，无1例死亡。结论ERCP及相关技术是治疗胆总管结石安全、有效的方法，术前、术中、术后有效的护理是提高成功率、防治并发症，患者顺利康复，缩短住院时间的有力保障。

胆总管结石；ERCP；护理

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术及在此基础上发展起来的各种内镜治疗技术,具有安全、创伤小、恢复快、花费低的优点,给患者带来方便,目前已成为临床上肝胆胰疾病的重要诊治方法。尤其是治疗性ERCP在胆总管结石的微创治疗中占有越来越重要的地位。我院自2006年7月开展ERCP以来直至2013年10月,八年间共收治519例胆总管结石患者,成效显著,护理方面也取得了一定经验,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组519例均为消化内科住院患者,所有病例均为胆总管结石,诊断明确,其中男307例,女212例,年龄21～88岁,平均56岁,均行ERCP及相关技术治疗。

1.2 手术方法:器械为OlympusJF260电子十二指肠镜,其中ERCP+胆总管取石术158例,ERCP+ EST+胆总管取石术98例,ERCP+ EST + EPBD+胆总管取石术57例,ERCP+ EST +胆总管取石术+ ENBD206例。

2 护 理

2.1 术前护理

①心理护理及术前指导:十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响到ERCP的成功率,而患者的精神状态及对施术者的信赖在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度[1]。患者进行检查和治疗前,常常感到紧张、担心、疑虑和因不了解微创知识而害怕。因此,内镜室护士术前访视时应向患者介绍ERCP的目的、操作步骤、技术水平,及其优越性和安全性,消除患者紧张情绪。认真做好术前指导,让患者了解术中可能出现的不适感,指导患者学会俯卧位等体位配合。安排手术日期,做碘过敏试验,留置静脉留置针,嘱患者术前晚进清淡、易消化的软食,术前患者禁食禁水6～8 h,取下假牙,去除金属物品。②病情评估:术前评估患者的心肺功能,查看患者生命体征,出凝血时间,测定血、尿淀粉酶、血常规,了解有无胰腺基础病变,对于有胰腺炎基础的患者,术前应用小剂量生长抑素持续泵入抑制胰腺分泌,可有效地预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生[2]。③术前准备:行碘过敏实验,对比剂采用稀释1倍的碘海醇液,选OlympusJF260电子十二指肠镜,附件备切开刀、导丝、柱状气囊、压力注射器、取石网篮、碎石器、取石球囊、鼻胆管等。内镜及器械进行严格消毒后用生理盐水冲洗,铺无菌台,穿隔离衣,戴无菌手套,仔细检查器械光滑完整。

2.2 术中护理配合

①操作前配合:协助患者上检查床,松腰带俯卧位,头偏向右侧,双手放于身体两侧或右手放于胸右侧,右肩下垫一长方形软枕。术前30 min予达克罗宁胶浆10 mL含服咽部麻醉,肌内注射杜冷丁50 mg,安定10 mg,山莨菪碱10 mg。②术中操作配合:选用一次性灭菌切开刀与导丝行乳头插管,插入导管前排空导管内空气。术者进镜成功后,配合护士根据乳头的形态及胆管的走向调节切开刀的张力来改变导管的插入方向,用导丝超选胆管,透视下如导丝沿胆总管上行,则绷紧导丝,协助医师将切开刀顺着导丝进入胆管,护士注入对比剂显示胆管,然后再协助医师将切开刀顺导丝插入胆总管,拔除导丝尽量抽尽胆管内胆汁,然后再注入对比剂显示胆管及结石情况,如结石较大可根据具体情况行内镜下乳头括约肌切开术（EST）、结石过大可直接选用碎石器；如是狭窄段以上结石（结石直径＜12 mm）当导丝通过狭窄段后将球囊扩张导管沿导丝插入并横跨整个狭窄段,在透视下进行扩张操作,直至气囊中央的狭窄环基本消失,气囊退至胆管下段再行乳头括约肌扩张以利于结石取出；小结石（＜10 mm）可选用普通网篮套取,多发性结石遵循由下而上逐一套取原则；对于质地较软的胆栓或碎小结石可直接选用取石球囊；如结石无法取尽,或乳头水肿明显影响胆道通畅者,术中可留置鼻胆引流管,以引流出已被击碎的细小结石,降低局部胆管内压力。鼻胆管引流术（ENBD）是一种安全有效的内镜非手术胆道外引流的方法,能有效引流胆汁,减少胰液反流,有效预防术后胰腺炎的发生。取石毕乳头口局部用8%去甲肾上腺素盐水喷洒创面,可达到预防性止血的目的；如有活动性出血予黏膜下注射联合止血夹机械性夹闭止血或电凝止血,确定无出血,退出内镜。配合护士在配合过程中必须技术熟练,熟练掌握每一种附件的功能及使用,熟悉术者的每一个步骤及意图,与术者密切配合。

2.3 术后护理及观察

术后常规护理:术后患者卧床休息24 h,禁饮禁食12～24 h,重症者可适当延长禁食和卧床休息时间。于术后3 h及翌日晨抽血查血淀粉酶,待血淀粉酶正常,患者无恶心、呕吐后逐渐恢复饮食,先以易消化、低脂、无刺激性的流质或半流为宜,如米汤、藕粉等,少食多餐,并避免粗纤维食物摄入,以防止对十二指肠乳头的摩擦导致渗血,一周后逐渐恢复正常饮食。术后常规心电监测,密切监测患者的生命体征、神智变化,监测体温、及腹部的症状、体征。如术中留置鼻胆引流管,患者回病房后,护士宜妥善固定鼻胆管,以防脱落,鼻翼固定处记号笔做标记,保持通畅,每日观察并详细记录引流液的量、颜色、性状,若有异常及时处理,3～7 d后无特殊情况,可拔出鼻胆管[3]。

2.4 并发症的预防及护理

①急性胰腺炎预防及护理:急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症,发生率为4.4%[4]。操作过程中,须动作轻柔,技术娴熟,以缩短操作时间,避免对比剂注入量过多,压力过大,尽量减少胰管显影,减少反复多次对乳头括约肌的机械性刺激,可降低术后胰腺炎的发生率。对于有胰腺炎基础的患者,术前应用小剂量生长抑素持续泵入抑制胰腺分泌,可有效地预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生。术后护士应监测生命体征,观察患者有无腹痛及疼痛的性质和部位,有无腹膜刺激征,术后3 h及翌日晨抽血查血淀粉酶。本组16例发生轻型急性胰腺炎,一过性血淀粉酶升高52例。经禁食、胃肠减压、静卧休息、给予止痛、抑酸、抗炎、静脉营养支持及应用小剂量生长抑素持续泵入后,血淀粉酶均在1～3 d内恢复正常,症状好转。②出血:出血常发生于EST术后,发生率低于1%[5],本组行EST者取石毕乳头口局部用8%去甲肾上腺素盐水喷洒创面,起到预防性止血的目的；本组术中活动性出血者14例,予黏膜下注射联合止血夹机械性夹闭止血或电凝止血,观察无出血后退镜。术后密切观察生命体征,特别是血压、心率的变化,观察神智的变化及大便色泽,保持大便通畅,本组术后无1例发生出血。③胆道感染:所用内镜附件均经环氧乙烷消毒后使用,附件经活检孔道退出时,左手持75%酒精纱布消毒后放置操作台上,对比剂现用现配,操作结束前尽量将胆总管内对比剂抽吸干净,减少感染的发生。本组29例术后发生体温升高,最高不超过39 ℃,经对症、抗炎处理,术后2 d内体温恢复正常。④穿孔:是较少出现的并发症,常见原因为憩室旁乳头切开过大,切开方向错误,失控切开等[6],多发生于手术中,出现后较严重,本组1例发生十二指肠穿孔,术后患者以腹胀腹痛表现为主,全腹胀痛,行上腹部CT检查,有膈下游离气体,予禁食,胃肠减压,补液,抗炎及肠外营养等保守治疗,密切观察病情变化,15 d痊愈出院。⑤尿潴留:ERCP术前常规肌注654-2注射液10 mg,以抑制十二指肠蠕动、松弛乳头括约肌以利于术中导管顺利插入,该药在缓解平滑肌的同时也使膀胱逼尿肌收缩力降低、迷走神经兴奋性降低而易引起尿潴留。术后应观察患者排尿情况,尤其老年男性有前列腺肥大病史者。本组出现尿潴留15例,给予诱导排尿解除者2例,肌内注射胃复安10 mg解除者9例,导尿解除者4例。

3 结 果

本组519例患者经ERCP及相关技术治疗537次,1次治疗成功者506例,2次治疗成功者13例,5例取石失败转外科手术,无1例死亡。其中453例无并发症痊愈出院,61例有并发症因观察及时、治疗护理得当痊愈出院。

4 讨 论

我院开展ERCP术及相关技术治疗胆总管结石已经7年余,是一项成熟的微创技术,能够使患者以最小的痛苦,最低的花费,最短的时间得到最佳的治疗,具有广阔的前景,但ERCP是项难度很高的操作,也具有一定的危险性,其成功率、并发症的发生率及病死率的高低与术者技术熟练程度、适应证及禁忌证的掌握及术后正确的治疗有关,还与护士的术前准备是否完善,术中配合是否密切及术后护理是否精心细致等有密切的关系。因此要减少并发症的发生,提高成功率,护理上要注意以下几点:①术前准备要完善:做好碘过敏试验；器械性能良好；附件严格消毒；充分的心理疏导、咽部充分麻醉及术前针的注射可使胃肠蠕动减慢,有利于插管的成功。②术中配合护士须技术娴熟,与术者步调一致,默契配合,尽量缩短操作时间,减轻患者的痛苦,严格无菌操作,防止发生医源性感染,同时巡台护士需保持呼吸道通畅,予持续低流量吸氧,密切监测生命体征及血氧饱和度,防止心跳呼吸骤停等严重并发症发生。③术后做好常规护理,严密观察有无急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等并发症的临床表现。

[1] 张启宇.实用胆道病学[M].南京:江苏科学技术出版社,1997: 84-90.

[2] 孙富强,邹多武,李兆审,等.预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的探讨[J].中华消化内镜杂志,2000,17(2):81-83.

[3] 范宇宁,李兆申,历有名.消化道支架[M].南京:江苏科技出版社,2011:194-201.

[4] 夏焱,朱玉华,余继卫,等.ERCP引发急性胰腺炎的高危因素探讨[J].中国内镜杂志,2001,(1):20-22.

[5] 刘晓敏,唐建光.ERCP检查常见并发症处理及预防措施[J].世界华人消化杂志,2002,10(10):1238-1239.

[6] 安秋香,李春阁.内镜下胰胆管造影术的护理体会[J].医学理论与实践,2005,18(1):81-82.

R473.6

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1671-8194（2014）25-0367-02