中重型颅脑损伤后患者凝血功能异常的相关因素

王利明 杨明飞

(青海省人民医院急救中心，青海 西宁 810007)

颅脑损伤(TBI)患者预后不良与凝血功能异常有关〔1〕。除了预防TBI外，确定与凝血功能异常有关的因素及分析凝血功能异常对患者预后的影响至关重要。本研究旨在确定中重型TBI患者凝血功能异常的发生率及相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2009年3月至2012年7月不同外伤原因所致的中重型TBI患者60例。年龄16～82〔平均(37.9±13.4)〕岁。男44例，女16例。根据入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分，分为中型(GCS 9～13分)22例和重型(GCS≤8分)38例。15例3～5分。排除标准：①入院时无GCS评分者；②入院24 h内未进行凝血检测者；③贯通伤者；④既往存在凝血功能异常或维生素K缺乏者；⑤长期应用抗凝和(或)抗血小板药物者；⑥既往存在糖尿病者。评估GCS、脑肿胀、合并胸和(或)腹部损伤、低血压、低氧血症、高血糖、呼吸窘迫综合征(ARDS)等相关因素对凝血功能异常的影响。根据凝血功能异常情况分为凝血功能异常组(46例)和非凝血功能异常组(14例)，两组性别、年龄、损伤类型等无统计学差异。

1.2损伤类型和损伤机制 根据头颅CT扫描，将损伤类型分为：弥漫性轴索伤、脑肿胀、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血和凹陷性骨折。同一患者可能存在上述一种或几种损伤。损伤机制：交通事故伤42例(70.0%)、坠落伤6例(10.0%)、平地跌倒伤5例(8.3%)、打击伤4例(6.7%)、其他3例(5.0%)。26例合并胸和(或)腹部损伤。

1.3凝血指标的检测及凝血功能异常的诊断标准 入院后立即采集血样，之后每24 h进行1次凝血检测，直至结果正常。包括：凝血酶原时间(PT)(参考值10.0～14.0 s)、国际标准化比值(INR)(参考值0.84～1.4)、活化部分凝血活酶时间(APTT)(参考值22～38 s)、凝血酶时间(TT)(参考值14～21 s)和血小板(Plt)(参考值70×109～300×109/L)。凝血功能异常的诊断标准：PT延长3 s以上，和(或)INR>1.4，和(或)APTT延长10 s以上，和(或)TT延长3 s以上，和(或)Plt<70×109/L。

1.4治疗 本组手术治疗26例，保守治疗34例。对无手术指征者，给予监护及进行抗炎、止血、脱水、神经营养等治疗；对存在手术指征者，根据中国颅脑创伤外科手术指南进行手术〔2〕。手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔引流术等。

1.5统计学方法 采用SPSS15.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1凝血功能异常的发生率 凝血功能异常发生率为76.7%。不同损伤程度患者凝血功能异常的发生率分别为：GCS 9～13分为54.5%、6～8分为87.0%、3～5分为93.3%(P<0.05)。单纯性TBI患者凝血功能异常的发生率为64.7%，而合并胸和(或)腹部损伤者为92.3%(P<0.05)。脑肿胀患者凝血功能异常发生率明显高于非脑肿胀者(90.9% vs 68.4%，P<0.05)。

2.2病死率情况 总病死率为31.7%，不同损伤程度TBI患者的病死率分别为GCS 9～13分为4.5%、6～8分为26.1%和3～5分为80.0%。凝血功能异常组和非凝血功能异常组患者的病死率分别为39.1%和7.1%。与男性患者比较，女性中重型TBI患者病死率更高(62.5% vs 20.5%，P<0.05)。凝血功能异常、合并胸和(或)腹部损伤、低血压、低氧血症、高血糖和ARDS患者的病死率更高(P<0.05)。

3 讨 论

TBI患者病死率约为35%，仅40%～50%的患者完全康复〔3〕。周凡等〔4〕发现，重型TBI患者病死率在35%～40%，其并发症及伤残率亦不见减少。交通事故是TBI的主要致伤原因，达70%；坠落伤是第2个原因。这与其他学者的研究基本一致〔4～6〕。

Hoyt〔7〕报告，超过60%的重型TBI患者存在凝血功能异常。本研究说明凝血功能异常与TBI严重程度密切相关。本研究中凝血功能异常的发生率高于其他学者〔7〕的研究结果，这可能与所选患者处于高海拔地区，部分患者存在高原性红细胞增多症、血红蛋白增多和心肺缺氧疾患等有一定关系。

不仅在脑组织中，而且在肺和肝组织中也含有大量的凝血活酶〔8〕。组织损伤释放大量凝血活酶，继而激活凝血途径，故伴随胸和(或)腹部损伤的TBI患者更易发生凝血功能异常。

凝血功能异常对TBI患者预后的影响还不十分清楚。一些学者把TBI患者病死率的增加归因于凝血功能异常的存在〔9〕。Hulka等〔8〕研究发现，凝血功能异常组TBI患者的病死率比非凝血功能异常组高9倍。研究〔10，11〕发现，TBI患者病死率与GCS评分密切相关，这与本研究基本一致。凝血功能异常不是影响TBI患者病死的唯一决定性因素，而是TBI严重程度的标志物。要早期重视凝血功能异常高危患者的识别。应常规对严重创伤患者进行凝血、纤溶等相关指标的监测，发展床旁快速检测技术是重要趋势〔12〕。尽早诊断和积极处理凝血功能异常有助于更好地控制出血，也是降低TBI病死率的关键。

4 参考文献

1Murray GD,Butcher I,McHugh GS,etal.Multivariable prognostic analysis in traumatic brain injury:results from the IMPACT study〔J〕.J Neurotrauma,2007；24(2):329-37.

2中国医师协会神经外科医师分会,中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南〔J〕.中华神经外科杂志,2009；25(2):100-1.

3Kirsch TD,Lipinski AC.Head injury.In:Tintinalli JE,ed.Emergency medicine:a comprehensive study guide〔M〕.New York：McGraw-Hill,2004：1557-69.

4周 凡,张世明,王 中,等.影响急性颅脑损伤预后因素分析〔J〕.中华神经外科杂志，2008；24(2):92-4.

5胡 锦,姚海军,刘 永,等.华东地区颅脑创伤流行病学调查〔J〕.中华神经外科杂志，2008；24(2):88-91.

6刘敬业.急性颅脑损伤10730例临床分析〔J〕.中华神经外科杂志，2007；23(7):510-2.

7Hoyt DB.A clinical review of bleeding dilemmas in trauma〔J〕.Semin Hematol,2004；41(1 Suppl 1):40-3.

8Hulka F,Mullins RJ,Frank EH.Blunt brain injury activates the coagulation process〔J〕.Arch Surg,1996；131(9):923-7.

9Keller MS,Fendya DG,Weber TR.Glasgow Coma Scale predicts coagulopathy in pediatric trauma patients〔J〕.Semin Pediatr Surg,2001；10(1):12-6.

10Bayir A,Kalkan E,Kocak S,etal.Fibrinolytic markers and neurologic outcome in traumatic brain injury〔J〕.Neurol India,2006；54(4):363-5.

11杨明飞,张 强.重型颅脑损伤患者凝血功能障碍时间窗的研究〔J〕.中华创伤杂志，2012；28(7):608-10.

12徐少文,张 茂,干建新.关注严重创伤救治中的几个重要问题〔J〕.中华创伤杂志2011；27(1):4-7.