主动脉夹层腔内隔绝术的围手术期护理

蒋仲英 赵荣华 万筱春 熊丽娟 林 姗

（江西省景德镇市第二人民医院心胸外科,江西 景德镇 333000）

主动脉夹层腔内隔绝术的围手术期护理

蒋仲英 赵荣华 万筱春 熊丽娟 林 姗

（江西省景德镇市第二人民医院心胸外科,江西 景德镇 333000）

主动脉夹层（AD）；腔内隔绝术；护理

主动脉夹层（AD）是指在主动脉腔内血液通过主动脉内膜裂口处进入主动脉中层,使中层分离形成血肿,并沿主动脉壁延伸剥离导致严重的心血管急症。AD起病急,进展快,病情凶险,其年发病率在5～10/100万,如未经治疗病死率高[1]。腔内隔绝术（endovascular graft exclusion,EGVE）为AD的治疗开辟了一种微创治疗方法,不仅创伤小,而且成功率高,并发症发生率低[2]。2009年1月至今,我科应用覆膜支架置入主动脉腔内实施EGVE治疗Stanford B型主动脉夹层9例,并采取积极有效的护理措施,取得较为满意的疗效。现将护理体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组9例患者中男7例,女2例；年龄47～72岁,平均年龄51.6岁。本组 40 例均有疼痛症状,呈突发撕裂样或刀割样疼,难以忍受,持续时间长,均合并有高血压史,入院后24 h内均在16排螺旋CT下行全主动脉CTA及三维重建断为Stanford B型主动脉夹层。

1.2 方法:患者入院后用硝普钠微量泵输入将血压控制在（90～130）/（60～90）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）,并给予绝对卧床,镇痛、镇静,保持大小便通畅等措施。手术操作在数字减影血管造影（DSA）动态监测下进行。在局麻下作腹股沟区直切口经股动脉将选定覆膜支架随输送系统送入降主动脉夹层起始部,将覆膜支架近端固定于左锁骨下动脉开口的远端胸主动脉,封闭夹层破裂口。恢复受压夹层真腔的血流,达到治疗目的。

1.3 结果:本组9例腔内隔绝术均获成功,无患者死亡,无截瘫、器官缺血、血栓形成等相关并发症。平均住院时间10 d（8～17 d）。术后复查 CTA显示支架位置正常、破口已完全封闭、真腔血流恢复正常,未出现延期内漏。所有患者胸痛消失,生活质量显著提高。

2 护 理

2.1 基础护理:为防止继续出血,置患者于CCU卧床制动,床上进行所有一切日常活动,包括大小便。给予低盐、低胆固醇饮食,多吃水果、蔬菜和粗纤维食物；可常规应用缓泻剂,保持大便通畅,忌用力排便,防止主动脉夹层进一步撕裂,加重病情。

2.2 心理护理:由于起病急骤,疼痛剧烈而持续,加上缺乏对本疾病的认识,容易使患者产生恐惧、焦虑、紧张以及悲观失望等负面心理,使病情加重。针对上述因素,医护人员在镇静、止痛和控制血压、心率的同时,应给予足够的心理支持,安抚患者的情绪,通过聊天的方式拉进与患者之间的距离,耐心听取患者的陈述,并运用所学知识适当的解释病情[3]。保持认真而亲切的态度,向患者介绍医师护士的姓名、周围仪器设备的作用,使其熟悉自己所处的新环境。向患者和家属详细讲解本病相关的知识及手术过程,列举成功病例,宣教各种治疗、护理的意义、方法、配合要点及注意事项,以做好充分的心理准备,淡化患者对预后的忧虑,消除其恐惧心理,树立战胜疾病信心。

2.3 病情监测:此疾病最常见的病因是高血压,表现为胸背剧烈撕裂样疼痛,可出现面色苍白,烦躁不安,大汗淋漓,呼吸急促等症状。病情观察的重点是:①监测血压及心率变化,急性期可静脉微量泵入硝普钠0.5～5 µg/（kg·min）,根据血压调整剂量,使收缩压维持在100～120 mm Hg。心率加快超过100次/分,可能使夹层血肿延伸,应使用β受体阻滞剂,控制心率在60～70次/分,以减少心室收缩力,可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延。同时予持续低流量氧气吸入以改善组织供氧。②观察疼痛性质、部位、范围、性质、程度的变化。疼痛可直接反映病情的进展,如果疼痛减轻后又突然加剧,提示主动脉夹层分离继续扩展；疼痛突然减轻或消失提示夹层停止剥离或夹层血肿破向血管腔[4]。遇到这种情况应高度警惕,需及时报告医师,配合医师予以处理。

2.4 术后护理:术后严密监测患者生命体征的变化,尤其是血压、心率、血氧饱和度、尿量等,发现异常及时处理,严格控制患者血压,避免覆膜支架移位。嘱患者平卧位休息,将患者安置于气垫床上,可增加患者舒适度,防止压疮形成。伤口常规加压包扎,并用沙袋压迫,保持穿刺侧肢体平伸制动6～8 h,重点观察桡动脉穿刺处、股动脉切口和胸壁置管部位的渗血、渗液情况,保持敷料清洁干燥。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵,导致左上肢缺血；腔内隔绝可能覆盖肋间动脉,同样可能引起脊髓缺血发生术后截瘫。因此,严密观察上下肢体运动情况,是否有麻木感等,观察皮肤的色泽、温度,四肢动脉搏动情况,发现问题及时处理。

由于患者长期卧床,极易发生肺部感染,要鼓励患者每日做深呼吸,有效的咳嗽、咳痰,采用肺部体疗、雾化吸入、合理使用有效抗生素等治疗措施。本组有2例患者手术后发生肺部感染,经上述处理后均痊愈。

急性肾功能衰竭是最常见并发症之一,常见于术后48 h内发生。注意观察尿量能及时发现肾功能不全。准确记录、观察出入量是否均衡,若是循环容量不足引起的少尿、无尿现象,可在充分补充容量的同时予以利尿治疗。由于应激反应,抗利尿激素分泌增加可出现暂时性少尿,但如24 h尿量少于800 mL应及时报告医师,考虑是否存在肾功能受损。本组无1例发生急性肾功能衰竭。

2.5 出院指导:强调降压治疗的重要性,教会其血压自我管理的方法；保持良好心态,适当活动,避免过劳或情绪激动；培养良好的生活习惯,禁烟戒酒,控制体质量,饮食以低盐、清淡、低胆固醇、低动物脂肪为宜；坚持按医嘱服药,定时测量血压,定期随访复查。

3 讨 论

腔内隔绝术是主动脉夹层治疗的一种新方法,突出的优点为创伤小,已快速成为主动脉夹层治疗的主要发展趋势,目前为治疗Stanford B型夹层动脉瘤的首选方法[5]。作为一种新方法对临床护理工作就提出了更高的要求,我们体会,成熟的手术操作、加强围手术期的观察和进行有效的护理是提高腔内隔绝术治疗主动脉夹层成功率的关键。术前要做好基础护理、心理护理,正确指导活动与饮食,严格控制血压,及时缓解剧烈疼痛,密切观察各种诱发主动脉夹层破裂的危险因素；术后密切监护,预防并发症。同时加强围术期患者的健康教育,使患者积极配合各项治疗,以确保患者顺利渡过围手术期,促进患者早日康复。

[1] Miller DC.The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of patients with acute type B dissections[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1993,5(1):33-46.

[2] Eggebrecht.Nienaber CA,Neuhauser M,et a1.Endovascular stentgraft placement in aortic dissection: a meta—analysis[J].Euro Heart J,2006,27:489-498.

[3] 刘晓虹.护理心理学[M].上海:第二军医大学出版社,1998:201.

[4] 黄新天.主动脉夹层的治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(3):239.

[5] 景在平,冯翔,包俊敏,等.腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层--116例临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(1):14-17.

R473.6

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1671-8194（2014）25-0320-02