对“火生土”的认识及临床应用体会

孙玉信

(河南中医学院三附院， 郑州 450008)

五行学说是中医学的主要组成部分，是重要的说理工具之一，但多年来对其重视不够，甚至有“五行配五脏属机械配伍无太大指导意义”之言，也有对“火生土”的认识与本义不符，今就此谈谈笔者认识及临床应用体会。

1 中医五行学说“火”、“土”的含义

五行是早期阴阳家研究的内容，起源甚早，是对自然界诸多事物属性进行的高度概括。《尚书·洪范》说：“五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。”中医将哲学范畴的五行特性来说明人体五脏生理的功能及联系，便产生了中医五行学说——五行配五脏。如心位居上焦，为阳中之太阳，具有像火一样炎上、温煦万物的功能，故心属火；脾胃居中焦，仓粒之海，气血生化之源，长养四脏，润四旁，像土性，生万物，故脾胃属土等，而五脏肝、心、脾、肺、肾与木、火、土、金、水的对应联属，并非是简单的5种物质，而是概括表里相互联属脏腑功能的全部，如心属火，不仅包括心阳、心气，还包含心阴、心血，即不仅心阳、心气具有温煦血脉、推动血液向上、向周身运动不息，像“火”一样炎炎而上、燎原四周，且心阴、心血也具有“火”的特性，并向上向外运动，必须奔腾不息，一刻也不能停滞，这正是与其余四脏的阴血、成分、功用、特点的不同之处。“土”不仅代表脾气、脾阳，同样包含脾阴、胃阴；因为脾气、脾阳主运化，为气血生化之源，滋养五脏六腑、四肢百骸，像大地一样长养万物，而脾阴、胃阴濡润脾胃，是脾胃功能的物质基础。气血化生的保障，均具有“土”的特性，余脏准此，只有这样才能全面认识中医学的五行学说，而不至于把“火不生土”释为命门火衰、不煦脾土，把“益火补土法”说成是“温肾阳而补脾阳的一种方法……适用于肾阳式微而致脾阳不振之证”。

2 “火生土”的渊源

“火生土”属于五行相生范畴，五行的生克乘侮《内经》多篇均有论述。如《素问·脏气法时论》曰：“五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五脏之气，间甚之时，死生之期也。”还根据事物的特性，应用取象比类的方法，将天地人3个领域中的各种事物，按照功能、行为相应或相似的原则进行五行归类，如五方、五时、五脏、五体、五官、五志、五味、五色、五音等，论述相互之间的联系，提出了五行相生相克的一般规律，可以说是中医五行相生学说的理论源泉。如《素问·金匮真言论》：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇，其味酸，其类草木，其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星，是以春气在头也，其音角，其数八，是以知病之在筋，其臭臊。”五行生克方面，如“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌……喜伤心，恐胜喜；中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口(《素问·阴阳应象大论》)。”又如“春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓得五行时之胜”(《素问·六节脏象论》)。《难经》完善了中医五行学说，明确了五行生克乘侮次序，把五行的生克比喻成母子关系，生我者为母，我生者为子，如心属火，脾属土，火生土，心为脾之母，即心具有帮助或促使脾胃发挥正常功能的作用。如《难经·五十三难》说：“七传者，传其所胜也。间脏者，传其子也。何以言之？假令心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心，一脏不再伤，故言七传者死也。间脏者，传其所生也。假令心传脾，脾传肺，肺传肾，肾传肝，肝传心，是母子相传，竟而复始，如环无端，故曰生也。”因此，虽然《内经》奠定了五行学说的基础，但未见“火生土”五行相生的文字记载。

3 五行之“火”与五脏之阳、内火的关系

五行之“火”与五脏之阳不同。五行之“火”是自然界水木金火土相互关联的5种物质之一，用于比类阐释人体脏腑之间的相互关系，对应人体脏腑的心与小肠，概括心与小肠的生理特性；而五脏之阳是五脏皆有的阴阳属性，如心阳、肺阳、脾阳、肝阳等，具有温煦、长养、促进作用，属热的性质不是心脏所特有。这种温煦、促进偏亢则为病态的内热，热过极时称内火，所谓“热为火之渐，火为热之极”，是属“内生五邪”之火，与五行之“火”迥异。

虽然肾为先天之本，内寓元阳，对人身之阳气有激发、补充作用，也不能说肾属五行“火”，因为肾不仅内藏有元阳，还藏有元阴、肾精，像水一样润养万物，滋润五脏六腑，最能代表肾脏功能的物质是肾精，因此肾属于五行之“水”。补肾阳有助脾阳旺盛，但不只如此，同时也助心阳、肝阳、肺阳旺盛，岂能将补肾健脾称之为“火生土”呢？

另外，五脏之阳属于阴阳学说范畴，与五行学说的“火”既有密切联系又有本质区别，后世医家所说“肾为水火之宅”之水与火，并非五行中的“水”、“火”，而是阴、阳的代表，如《素问·阴阳应象大论》中“水火者，阴阳之征兆也”，即是此意。

4 火生土临床治验

火生土是正常生理情况下的状态，若火不生土则为病理状态，大概有以下几种情况：一是心阳虚衰，温脾无力；二是心气不足，脾运无力；三是心血亏虚，助土不及；四是心阴亏虚，土燥失濡；五是心血瘀阻，中土呆滞；六是痰阻心窍，脾土壅瘀。

4.1 心阳虚衰，温脾无力

心阳虚衰不仅温通血脉无力且无力生土，脾胃失煦，运化失常，脾不散精，或为水肿，或为腹泻等水湿不化或泛溢之病。

案1：韩某，男，66岁，2012年7月11日初诊。主诉腹泻1月余诱因未明，甚则每日10余次，便中夹杂未消化食物，时有黏液带血，便前有腹痛、胃胀、噫气，无泛酸，饭后胃胀加重，眠差甚则彻夜不眠，舌质淡，苔黄厚，脉结代。既往有先心病史，冠心病5年。分析其病机为心阳亏虚不能养神，温脾不足，脾运无力，以附子理中汤合痛泻药方加味：党参15 g，白术15 g，干姜10 g，制附子10 g，黄连6 g，陈皮15 g，防风6 g，炒白芍12 g，茯苓30 g，苍术10 g，川朴10 g，甘草6 g，5剂水煎服10余剂，取良效而愈。

按：本案腹泻不止、完谷不化，又有平素夜不能眠，证属心阳虚衰、火不生土、温运无力，所以腹泻每日10余次，大便中夹杂未消化食物；心阳亏虚、心神失养故入睡难，甚则彻夜不眠；阳虚生内寒，寒凝血涩，故脉结代。所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”。施法温阳助运即“火生土”，方中附子性大温入少阴经，温心阳(非独温肾阳)助脾运化，诸症皆除。

4.2 心气不足，脾运无力

因脾之大络名曰虚里，其动应衣，脉宗气也。脾之络与心气相通，心气不足，胸中大气无力斡旋，气机升降乖异，脾主气机之枢失健，运化无力，或为气机阻滞导致腹胀，或为水湿内停、泛溢肌肤发为水肿。

案2：魏某，男，71岁，2014年4月21日以“发作性心慌、胸闷痛4年，加重并腹胀、嗳气5 d”为主诉就诊。既往有“心律失常”病史20年，“心脏起搏器植入术”8年，“房颤”、 “心功能不全”病史4年。近5 d心慌、胸闷痛加重，步行大于100 m即诱发，并伴有口唇紫绀、腹胀、嗳气、双下肢水肿，偶有头晕、乏力，纳食可，眠差，不易入睡，二便调，舌质淡，苔薄白，脉迟结代，几经治疗效果欠佳。其病机为心气不足，推动无力，血行不畅，火不生土，脾失健运，气机郁滞，水湿泛滥。药用：党参30 g，桂枝12 g，白芍12 g，枳实10 g，厚朴10 g，川芎10 g， 炒枣仁30 g，半夏10 g，黄芪30 g，焦楂10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣5枚为引，水煎服每日1剂，5剂后胸闷心慌、水肿均消。又加减调服15剂，前症未作，中成药归脾丸善后。

按：上案有心气虚衰之胸闷、气喘、气短乏力，还有火不生土、脾虚失运、气化无力之腹胀、便溏、双下肢浮肿。治疗时心脾兼顾，火土同调，切勿健脾忘治心，治心未治脾，亦“火生土”之意。

4.3 心血亏虚，助土不及

心血亏虚，脉道失充，血运迟滞；滋养不足，脾胃虚弱，纳运无力，出现脘腹胀满、大便秘结等症状。

案3：宋某，女，24岁2012年7月25日初诊。主诉胃痛时作1月余，饿时明显，伴恶心，纳后2 h许出现胃中空、隐痛、眠差、入睡难、心稍烦、口中异味、舌质红、苔薄黄和脉细，其病机为心血不足、胃土失濡、气机郁滞。方用酸枣仁汤合保和丸加减：当归15 g，炒枣仁20 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓30 g，陈皮10 g，半夏10 g，炒卜子10 g，连翘10 g，元胡10 g，川楝子6 g，甘草6 g。7剂服后胃痛消除，睡眠如常，心不烦而愈。

按：心血能助脾胃运化不好理解，实际在临证时经常会遇到类似病例，尤其是心脏及脾胃病科，既有眠差、入睡难、心稍烦、心血亏虚的症状，又有腹胀、纳食少、脾胃呆滞、纳化失常的表现；有的是血虚明显，有的是气血俱虚，要仔细把握方可万全。

4.4 心阴亏虚，土燥失濡

心阴亏虚，脉道失濡，虚热内生，脾土失润，胃土燥结，出现口干口渴、纳运失常等症状。

案4：海某，女，55岁，2012年3月19日初诊。主诉以口干、眼干6年余，口干无唾，目干无泪，畏光、酸困难睁，腰酸困痛，右侧头痛时作，纳食可，眠差，入睡难，心不烦，善太息，大便稍干3 d 1行，小便调，口不苦，舌质暗红，裂纹舌，苔少，脉细。其病机为心脾肝肾阴液亏虚、清窍失濡失养，治以玉女煎加味：生地20 g，麦冬10 g，元参20 g，生石膏15 g，知母10 g，怀牛膝15 g，火麻仁30 g，天冬10 g，石斛10 g，柏子仁18 g，鳖甲15 g，菊花10 g，旱莲草30 g，7剂。服药后诸症缓解不明显，舌脉同前，更方为天王补心丹加减：天冬10 g，麦冬10 g，当归15 g，生地20 g，柏子仁18 g，炒枣仁18 g，元参30 g，丹参30 g，太子参10 g，桔梗10 g，煅乌贼骨30 g，浙贝10 g，决明子30 g，甘草6 g。水煎服7剂症状消失，后以中成药补心丹口服维持。

按：心阴亏虚，濡润无力，胃土过燥，出现“无水舟停”等症状，年纪大，性功能差的病人常有此证，要心胃同治，天王补心丹甚佳。

4.5 心血瘀阻，中土呆滞

心血瘀阻，“火”郁不发，温养受遏，中土呆滞，或郁而化热，或瘀滞疼痛。

案5：刘某，女，53岁，以消瘦3年为主诉住院治疗。多项检查均无明显异常，无饥饿感，但能食且食后未饱，即胃中难受、口干不苦、失眠多梦、心烦急躁、大便量少、小便正常、舌质暗红、两边瘀斑、苔薄白、脉细无力，多方治疗无效。分析其病机为心血瘀阻，“火”郁不发，胃土失助，腐熟无力，治以血府逐瘀汤加味：当归15 g，生地15 g，赤芍20 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，柴胡5 g，枳壳5 g，桔梗5 g，怀牛膝15 g，炒枣仁20 g，甘草6 g，7剂水煎服每日1剂。服上方效显，后加郁金10 g，继续服药治疗3周病愈。

按：心血瘀阻、中土呆滞为内科杂病中经常遇到，尤其是心脏内科，不论是心阳亏虚或心阴亏虚，或心气郁阻导致心血瘀滞，均会不同程度地影响到脾胃功能，心衰患者的症状更明显，合理选用活血化瘀药物，能取得良好的疗效。

4.6 痰阻心窍，脾土壅瘀

痰浊阻滞心窍，心气不展，心血瘀阻，脉道不畅，助脾不及，脾土壅瘀，运化失常，生湿生痰，出现癫痫抑郁、不寐不寤等病症。

案6：陈某，女，35岁，以不寐烦躁5年为主诉来诊。患者体丰气盛，不寐多梦，抑郁寡欢，口干口苦，食欲正常，大便黏滞，带下量多，色黄，月经量少，色暗，舌质淡红，苔黄，脉弦细。分析其病机为痰浊蒙蔽心窍，脾土壅瘀，运化无力，治以黄连温胆汤加味：陈皮10 g，半夏10 g，茯苓30 g，枳实30 g，黄连6 g，竹茹10 g，苍术10 g，胆星6 g，白蔹10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，甘草6 g，7剂水煎服。药后显效，调治1个月后，症状消除。

按：一般认为，现有脾胃运化失常、生湿生痰、痰郁化热，导致心神被扰；其实同样有无形之痰，蒙蔽心神，出现抑郁寡欢、不寐不寤，然后出现纳呆便溏、形体肥胖、舌淡苔厚腻等，治则均为化痰开窍，但侧重点有所不同，本证应以治心为主。

综上所述，中医五行学说的“火生土”中的“火”主要是针对心脏功能特点、特性的概括，包括心阳、心气、心血、心阴，不应是肾阳、命门之火；“土”当指脾与胃。火不生土的病证临床很常见，应用五行的生克制化规律指导临床实践是很有价值和意义的。以上己见或有片面，请同道指正。