县-社区医疗联动规范转诊管理的实践

梅玲明，陈 翔，杨冬仙，姚咸省，郑士直，俞娇鸯

建立完善的双向转诊制度是推进社区卫生服务体系和分级诊疗体系的关键举措[1]。我国目前双向转诊工作推进缓慢，缺乏网络化医疗信息交流平台、转诊流程不明确、转诊医院信任度不够、缺乏行政支持及医保激励政策等过程管理不顺畅是制约双向转诊的主要因素[2]。信息化在双向转诊中具有至关重要的作用，有57.84%的医务人员认为影响双向转诊工作的重要障碍是“医疗机构缺乏信息沟通”[3-4]，而缺乏有效的管理机制是双向转诊落实困难的根本原因之一[5]。2011年我县作为浙江省公立医院改革的试点单位之一，在县医院和社区医院之间建立转诊网络化平台，以县-社区医疗联动的模式开展双向转诊工作，通过2年多的运行，上转率和下转率均稳步提升，双向转诊工作渐趋规范。

1 县-社区医疗联动的主要操作模式

1.1 前期三方联动筹备 作为浙江省台州市双向转诊试点单位，在市政府及县政府的高度重视下，由县卫生局、县人民医院、社区卫生院三方共同参与进行前期的调研和政策制度的制定，确保思想和行动达成一致。一是进行充分调研，达成共识：由三门县卫生局牵头，县人民医院和社区卫生院代表共同参与双向转诊工作的调研和考察，研究具体的方案。二是建立制度和政策保障：三方商榷确定双向转诊具体实施方案，明确各方的具体工作职责、转诊指征及要求、量化考核方法、转诊患者优先就诊及享受农村医疗保险优惠报销政策等。三是建立县-社区信息化网络：在县卫生局统一部署下，各社区卫生院配备计算机办公系统，与县人民医院HIS、LIS、PACS、预约系统等工作站兼容，建立转诊预约、影像会诊中心、临检中心的信息化网络平台，实现医疗信息资源共享。四是签订合作协议：初期选择一个社区卫生院与县人民医院开展双向转诊试运行工作，3个月后与全县各乡镇卫生服务中心均签订协议确立双向转诊关系，向全县推广开展双向转诊工作。

1.2 建立“三个中心”联动方式 在县人民医院设立双向转诊中心、影像会诊中心、临检中心，开展由县人民医院为主导的与社区联动的转诊会诊工作。一是双向转诊中心建设：双向转诊中心设立在县人民医院的门诊部，配有1名专职管理人员和2名工作人员，负责全县转诊工作的协调和落实，各社区均固定1名双向转诊具体责任人，开展具体的转诊工作并建立全县双向转诊负责人通讯录；县医院建立双向转诊工作专家库，各科主任为联络责任人，主治以上医生为双向转诊工作具体联络人，负责双向转诊患者的具体接诊及定期对社区医生进行技术指导。二是影像会诊中心建设：影像会诊中心设立在县人民医院的放射科，由放射科主任兼职中心主任，挑选主治以上职称的放射诊断医师为专家库成员，社区医生完成对社区就诊患者登记、摄片、图像上传及书写诊断报告和发出会诊请求，系统向影像会诊中心的专家发送会诊通知短信，专家在30 min内完成社区申请报告的会诊审核并签名，下传审核报告，在社区卫生院打印报告单，县卫生局按影像会诊的例次给会诊专家发放补贴。三是临检中心的建设：临检中心设立在县人民医院的检验科，各社区将需要上送的标本采集后通过联网的LIS系统进行条形码扫描后，由物流车每天定时送到临检中心进行检验，如需要进行血清分离等先在社区分离后再上送，在社区工作站能查看本院上送的检验结果报告并打印，由临检中心统一进行质控，检验费用由社区负责收取，年度按项目统计支付给临检中心相关费用。

2 规范转诊过程管理的具体措施

2.1 完善转诊流程，方便患者就诊

2.1.1 上转流程 社区有符合上转指征的患者，社区医生可通过预约方式或转诊的方式进行上转，将患者信息及病情资料输入平台，上传到县双向转诊办公室，县医院转诊工作人员根据患者提供的病史特点及具体转诊要求联系相关高资质的专科医生看诊或预约就诊或检查，预约就诊患者预约成功时会收到预约短信，告知约定就诊时间及具体就诊流程。社区医生录好上转病情资料后打印转诊单或填写转诊单交给患者，告知患者转诊注意事项，凭转诊单到县双向转诊办公室优先安排挂号、就诊、检查、住院等，就诊结束后，由县双向转诊办公室将患者的就诊情况通过平台下传给社区卫生院。

2.1.2 下转流程 县医院的住院患者出院时，由电子病历系统将患者的出院小结导入到转诊预约平台，凡符合下转指征的患者，双向转诊中心负责将患者的基本信息、入出院诊断、入院情况、诊疗经过、实验室检查结果、出院情况、出院指导及随访信息等相关资料通过平台下传到相应社区卫生院。社区医生根据患者的病情资料和随访要求，安排患者在社区继续住院康复治疗或开展针对性的随访，对门诊随访的患者需要定期复查的检验项目或影像检查，直接在社区进行采样或摄片，由临检中心和影像会诊中心检查审核出报告，在社区打印报告单。

2.2 加强宣传，提高知晓度

2.2.1 公共媒体宣传 利用电视台做双向转诊就诊模式及政策优惠专题宣传节目，让群众知晓何谓双向转诊，双向转诊就诊流程以及通过双向转诊住院的患者可享受农村医疗保险报销优惠政策、享受优先安排就诊、优先安排检查及住院、享受专科主治以上专家库接诊等优惠条件，同时通过地方新闻报纸、广播、新闻短信等方式进行宣传。

2.2.2 墙报宣传 在县级医院各个公共区域如门诊大厅、住院大厅、门诊候诊区域、实验室检查科室的候诊厅均设有双向转诊及其优惠政策宣传，候诊区域标有转诊、预约优先的告示，各社区卫生院也设有双向转诊政策及流程介绍、预约流程及注意事项介绍等。

2.2.3 宣传处方及医护人员宣传 组织全院医务人员进行双向转诊流程、相关政策、转诊指征等学习，制定宣传处方，在门诊大厅及住院收费处进行发放，病区的医护人员对住院的患者进行宣传，社区卫生院的工作人员对就诊的患者进行宣告、转诊患者与群众之间宣传等。

2.3 开展社区预约，拓展转诊方式 完善转诊预约平台，由信息中心将社区转诊平台与县人民医院预约挂号系统接通，患者在社区就诊时能直接预约县医院专家就诊，社区医生在转诊预约平台上能直接查看县医院专家的个人介绍、相片、出诊时间及所余预约号等信息供患者选择。可根据患者的实际需求直接为患者预约专家就诊，预约成功当时及在就诊前1 d患者会接到来自县医院服务中心的预约短信，显示预约号及预约就诊的注意事项，提醒患者准时赴约就诊。

2.4 县-社区联动随访，开展转诊患者延续健康管理干预 对符合下转指征的患者，由县医院的主管医生制定详细的康复诊疗计划，设定随访及门诊复查指标要求，通过转诊平台将康复诊疗计划下转，转诊后3 d内社区医生开展上门或电话随访，根据要求开展个性化的追踪随访，县医院的专科团队开展专科随访，并做好网络随访记录，及时提醒患者到相应社区卫生院进行化验、放射影像复查等，由县医院的临检中心或影像会诊中心进行检验或会诊审核出结果，在各社区直接打印报告单，方便患者复查，无需患者到县医院复查，同时社区可以将患者的检查结果通过平台信息及时联系其经管医生商定诊疗康复计划，尤其方便慢性病患者的管理，提高诊疗依从性。

2.5 完善奖惩机制，鼓励医生参与转诊 为提高医生转诊工作积极性及建立约束管理机制，出台了双向转诊工作奖惩规定，明确了各临床、医技、服务窗口双向转诊工作职责，具体奖励和处罚措施，制定了上下转诊操作流程、社区预约操作流程，县医院对下转住院的转诊医生及接诊专家库医生根据转诊成功例次予以奖励，卫生局对上转成功及按要求开展随访的社区医生每例予以奖励，对推诿接诊患者或未按规定转诊的医生或科室予以处罚。

3 实施效果

通过县-社区医疗联动的模式规范转诊过程管理，使双向转诊工作有序开展，流程通畅，便捷患者转诊。2011年8月—2013年12月，社区共上转就诊5 590人次，其中预约上转656 人次；县医院共下转7 567人次，其中下转住院 38人次，影像会诊中心开展影像读片会诊26 712例次，临检中心开展物流检验70 355人次。

4 讨论

4.1 转诊信息化网络平台的搭建是开展双向转诊工作的基础 2011年前，我县的双向转诊工作因县级医院和社区卫生院之间缺乏有效的网络化转诊平台，患者在进行双向转诊时信息不能在上下级医院之间进行传输交流，导致转诊流程不畅，患者不便，转诊人数寥寥，使双向转诊工作流于形式，制约双向转诊工作的开展。2011年由县政府支持，县卫生局牵头，在县人民医院和全县社区卫生院之间建立信息化的转诊网络平台，集成县医院的电子病历系统、门诊预约、HIS系统，通过中心建设实现LIS、PACS等信息资源共享，并逐步建立与社区的慢性病健康档案资源接轨，实现县域内转诊患者病情信息资料的互享。上转时社区医务人员在转诊前完成患者信息及病情资料信息传输，由县医院转诊办根据病情选择专科医生就诊，减少了患者自己盲目择医的现象，方便患者得到专科化的治疗，提高诊疗质量。在下转患者时让社区责任医生及时得到患者详细诊疗资料和出院康复指导计划，及时进行转诊沟通，方便社区进行针对性的回访和健康干预。通过传输影像PACS系统进行远程会诊和检查报告结果的发送以及实行检验LIS物流输送管理，实行检验报告结果分析及报告结果的传输等功能，完成社区检验报告结果互认管理，使患者在社区就能享受到县级医院的诊断技术水平，根据出院康复计划在社区完成对下转患者定期随访复查，同时将慢性病患者检验结果记入患者健康档案，当病情变化需要上转治疗时即可调取档案信息进行病情资料的上转。

4.2 建立县-社区医疗联动的管理模式是规范双向转诊流程及制度落实的有效方式 在基层医院双向转诊制度落实中的两大关键实施主体即社区卫生院和县级医院，是同属卫生系统的两个独立的法人单位，管理及运行机制相对独立，通过卫生局牵头出台全县双向转诊实施方案及各单位双向转诊考核奖惩办法，并列入各部门年度考核内容之一，在制度上将两个部门联系在一起，同时以县人民医院为双向转诊的龙头单位，对整个双向转诊运行流程及制度执行进行持续跟进，定期向卫生局反馈双向转诊运行中存在的问题，组织召开双向转诊工作协调沟通会；县医院负责对社区卫生院的双向转诊管理专员进行培训，不定期下社区进行操作指导，将转诊流程、预约操作流程等通过转诊预约平台实现在线共享；及时在线发送知名专家来院坐诊等信息，方便社区预约专家；在下转患者的病情信息时同时下转经管科室及经管责任医生的联系电话，方便社区医生直接与县级责任医生联系交流患者病情；同时由卫生局牵头建立卫生集团通讯录，建立互联短信方便社区医生和县级医生沟通联系等措施，使双向转诊运行流程及制度的落实渐趋规范。

4.3 开展对下转患者延续健康管理干预是提高下转率的有效途径 下转时将一些康复状况比较稳定，但仍需要进一步健康随访干预的病例下转给社区，病情稳定符合转诊条件但相对比较重的患者(仍需住院监护)需事先与相应社区联系，确认其接诊能力再安排转诊。对所有下转的患者由专科医生和社区全科医生共同开展随访，及时进行沟通联系，必要时进行会诊等。社区按照上级医院详细的出院随访计划，开展针对性的随访和门诊复查，每一个随访的病例均是一个良好的学习案例，需要复查的患者直接在社区完成，由县级医院影像会诊中心、临检中心进行远程影像会诊和出报告，逐步提高社区医务人员的技术水平和服务能力，同时通过专科和全科共同开展随访，让患者感受到良好的延续服务，提高患者对双向转诊的认可度，逐步解决影响下转的阻碍因素[6-8]，提高下转率。

4.4 政策支持及建立医保激励和约束机制是双向转诊的有力保障 通过由县政府主导，出台《关于调整三门县城乡居民合作医疗有关政策的通知》，对双向转诊就诊的住院患者提高农村医疗保险报销比例(包括社区上转县医院的住院患者和县医院下转到社区的住院患者)，使转诊的患者受到直接的经济利益激励，选择性地激励居民通过双向转诊方式就诊。通过开展多渠道多形式的宣传，提高了居民对双向转诊就诊模式的认识，有利于推进双向转诊工作。同时，当符合双向转诊指征的患者因医院(社区)没有及时予以转诊处理时，居民因没有享受到转诊激励政策会反约束医院管理部门按要求执行双向转诊制度，这与雷光和[9]提出的“以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究”中的建议对策相一致。

4.5 创造患者、社区医院、县级医院三方共赢的格局是推进双向转诊、最终实现分级诊疗就诊模式的长效机制 双向转诊工作的开展，使患者得到更实惠更便捷的医疗服务，享受农村医疗保险激励政策优惠和专科化延续性的医疗服务，提高健康管理水平，降低医疗负担。作为县级医院，通过双向转诊工作的开展留住患者减少外流，及时下转社区延续康复治疗，缩短住院时间，提高床位利用率；以联动的方式加强对出院患者的延续健康管理干预，发挥社区优势，提高出院康复诊疗计划的依从性，降低患者复住院率及提高患者满意度，扩大区域影响力，提高居民在本县域内的就诊率，以期达到医改目标即在“十二五”末，县域就诊率达到90%以上，拓宽县级医院经济市场和提高社会效益。通过医疗联动及资源共享，提高社区医务人员的业务水平和改善设备条件，促进社区服务能力的提升，为推动分级诊疗奠定基层基础；通过患者病情资料的网络转诊，方便社区建立健康档案，提高慢病管理水平，推动社区公共服务体系的建立，逐步实现分级诊疗。

1 雷光和,陈小嫦.双向转诊在分级医疗服务体系重构中的作用研究[J].中国卫生事业管理,2012,29(12):897-898,949.

2 赵光斌,杜光会,林敏.制约双向转诊制度实施因素研究[J].中国全科医学,2013,16(9):2930-2932.

3 马聘宇.北京市双向转诊信息化模式研究[J].中国医院管理,2013,33(1):73-74.

4 沙悦,曲朝英,黄晓明,等.北京市某社区卫生服务机构工作人员对双向转诊和自我认识的调查[J].中华全科医师杂志,2013,12(6):466-469.

5 王凌峰,李兆友.基于冰山角分析法的城市社区卫生服务双向转诊问题分析 [J].中国全科医学,2013,16(1):14-17.

6 王乃信,裘维焰,张耀锋.双向转诊存在的问题及对策[J].中国医院,2014,18(5)：66-68.

7 王珩,冯占春,李鹏.双向转诊中向下转诊的影响因素分析[J].中华医院管理杂志,2012,28(4):268-270.

8 熊茂友,甘筱青.创建“112”双向转诊模式:中国双向转诊的难点与对策研究[J].中国卫生事业管理,2012,29(10):731-733.

9 雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学,2013,16(6):1829-1832.