澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——长效孕激素避孕法

如果性和生殖健康被认为是男人和女人的权利，那么良好的避孕咨询应纳入到知情选择当中来。这就意味着全科医生自己必须掌握各种男性和女性避孕方法，而且能自信地描述各种方法针对不同个体的益处和风险。执业医生常惊讶于一些女性的避孕选择，因为这些选择不符合临床常规。避孕方法的应用具有个体差异，并非千篇一律。

一个有用的方法是“生命期法”，具体表现了“对你来说在这个时期不妊娠有多重要？”这个问题。这个问题承认一个事实：那就是对于一个年轻妇女来讲，如果和未能笃定终身的男人交往，妊娠将是她们最不希望发生的事情，因此她们最期望获得最有效的避孕方法。但对于26～30岁的妇女而言，她们的避孕需求是如何合理控制生育间隔而不是是否妊娠，因此她们更易接受效果稍差的避孕方法。

无论选择哪种避孕方法，重要的是让妇女有知情权、得到支持并能够有效地使用它。随着使用时间的延长，对所选择的避孕方法的恐惧缓解，神秘消除，并获得了必要的知识和技巧。要备份避孕选择的书面资料，并要提供询问、随访、回顾机会。避孕咨询是性与生殖健康保健中最具有挑战性的部分，需要医生同时评估非计划妊娠及性传播疾病风险以及讨论性欲及性活动的话题。

1 病案简介

Sarah是一个15岁的少女，她向她的全科医生咨询避孕问题。她没有特殊的既往史及家族史，还没有开始性生活。她和她的一个同学来咨询，并要求医生不告诉她妈妈这次就诊情况。

通过进一步咨询，医生了解到Sarah和她现在的男朋友已经交往两个多月了，并且不久就要发生性关系，所以她想在之前做一些正确的事保护自己。尽管从学校的性教育课堂她已经知道需要使用避孕套，她还是想服避孕药确保自己不妊娠。她乞求医生不要告诉她父母，因为他们有宗教信仰，她对他们知道她有性关系后的做法感到恐惧。经过进一步讨论，医生觉得Sarah是一个有责任的女孩，她对无保护性生活可能产生的后果有良好的认识。

在接下来的咨询中全科医生给Sarah演示如何使用避孕套，而且让她在塑料模型上进行练习。给Sarah量完血压后，医生给她开了低剂量的复方口服避孕药(COCP)，并告诉她如何正确服用及何时达到避孕效果。医生要求Sarah两周后随访，巩固她对初次咨询的相关信息及进行远期随访。给Sarah提供一些关于安全性生活、紧急避孕及青年人避孕方面的书面资料。

2 问题及解答

尽管这类咨询非常常见，但也让许多全科医生面临进退两难的情况。Sarah是一个未成年人，但她在开始性生活之前寻求避孕方法的行为是负责任的。Sarah也要求医生替她保密，担心她父母发现她约见医生后的后果，更不要说知道她准备开始性生活。

不幸的是，许多年轻妇女在开始避孕之前就妊娠了，因为她们在开始性生活几个月后才看医生。实际上青少年有关医疗方面的知识是很少的，普遍因为害怕被揭露而对看医生这件事感到惴惴不安，她们对全科医生的印象仅停留于儿童时期生病随父母看医生。

像Sarah这种情况，可称为“成熟的未成年人法则”，基于英国的一个法律先例叫“Gillick案例”。这个案例发生于1985年英国的法庭。Gillick夫人是一个罗马天主教徒，也是10个孩子的母亲。因医生未经她同意给她的一个未成年女儿开口服避孕药而将医生告上法庭。

Gillick案例的最终判决是2/3人不支持Gillick夫人。结论是没有一个明文规定，小于16岁的女孩不能决定是否使用避孕工具、体检及治疗,假如她充分理解她所做的事。但现实情况是如果没有家长的同意，医生也很少给青少年这样的建议或治疗。如果碰到女孩既自己不告诉家长也不让医生告诉家长这种情况，只要医生认为该孩子满足以下条件，即使没有家长的同意，甚至没有相关知识了解，医生的处理也认为是合理的：(1)女孩理解了他的建议；(2)他不能说服女孩告诉她父母或允许自己告诉；(3)她在有或没有避孕措施下发生性关系的可能性很大；(4)如果不采取避孕措施或治疗，她身体或精神或两者受伤害的可能性很大；(5)从最有利于女孩利益的角度出发，要求医生即使没有家长同意也应该给予她避孕建议、治疗或两者兼而有之。

Gillick案例认为，医生开避孕药或给予避孕建议帮助了解性知识并没有构成犯罪倾向。

2.1 如何选择避孕方式？ 尽管Sarah在性生活开始时便去全科医生那里就诊，但不能确定其性伴侣是否为性活跃分子。所以她的全科医生应该推荐她使用“保险”的避孕方法。医生告知Sarah应用最有效的避孕药防止妊娠，同时使用避孕套防止性传播疾病。

也许多数人认为Sarah应该仅用避孕套，紧急避孕药作为备用。然而，即使对很有经验的使用者来说，避孕套都有可能发生破裂和/或精液外溢。对没有使用经验的青少年来说，他们也不常使用润滑剂，所以避孕套使用失败发生的可能性更大。Sarah还可能存在性伴侣能否接受使用避孕套的问题。性生活可能发生在酒后或药物使用后。鉴于以上原因，Sarah最好同时使用药物和避孕套。全科医生应该让青少年了解紧急避孕方法，并知道如何使用，以备将来不时之需。

Sarah口服COCP或长效可逆避孕药(LARC)如依托孕烯植入剂(皮下埋植)或狄波普维拉获得避孕保护。尽管COCP有避孕和非避孕益处，但LARC避孕效果更高些，因为其不依赖于使用者。对Sarah来说，给她提供一种自己熟知且能够选择的、最适合的避孕方法非常重要。比如，她生活混乱或记性差，每天忘记服药(尤其是药放在父母看不见的地方)，那么狄波普维拉或依托孕烯植入剂(皮下埋植)就是更好的选择。

2.2 如果Sarah想用COCP，应该开始选用哪一种？ 选择激素避孕药时，一个普遍规律是选择既能避孕又能控制月经周期的最低激素剂量。Sarah可以选择单相的(20 mg炔雌醇或30 mg炔雌醇)或三相低剂量避孕药。这些避孕药剂量低、价格便宜且容易使用。单相避孕药较三相片有更多的纠错空间。单相片易于掌握，如果年轻妇女因游泳、野营或度假想推迟月经，单相片是不错的选择。尽管开始口服避孕药时，有多种类型避孕药可选择，但含左炔诺孕酮的单相COCP应该是首选；如果使用单项COCP发生不良反应，可以选择其他种类避孕药。

要点总结

·成熟的未成年人法则(基于法律先例)阐明只要一个未成年人成熟到对她的行为后果充分理解，医生可以对她像成年人一样治疗(比如未经过她父母同意给她开避孕药)。

·对青少年避孕方法选择应采取双重保护方法，即同时使用避孕套及激素避孕防止性传播疾病及妊娠。

·对所有性活跃的或即将性活跃青少年应该让他们知道如何获得紧急避孕措施。

·长效可逆避孕药对服药依从性较差的青少年是一个较好的选择。低剂量(20 mg或30 mg)单相COCP是年轻妇女的首选。