中国机构养老服务发展历程

陈景亮 (闽南师范大学历史与社会发展学院，福建 漳州 363000)

受传统敬老尊老文化的影响，结合政权需要，历代王朝为老年人提供了相应的养老服务。机构养老服务作为中国养老服务内容之一，成为当代社会养老服务体系的支撑力量，但其发展仍有诸多不足。本研究回顾机构养老服务的发展历程。

1 中国历代养老服务机构

1.1 古代养老服务机构

1.1.1 孤独园 古代为使孤老得其所，各地都曾建立相应的养老场所给当朝的老人养老。《礼记·王制》里提到的“序”与“学”，就是古代最早的养老场所，但正式设立专门的养老机构是南北朝时期的孤独园。其性质为第一个官办的正式救济赡养机构。孤独园主要救济无家可归的孤儿及无人赡养的老人，同时也为负责收养的老人料理后事。

1.1.2 悲田院 唐玄宗开元二十三年，国家在京城长安洛阳两地设立悲田院，对贫苦无依靠的老人实施救济。悲田院的开支一开始是由国家拨款，僧人主持。唐末武宗时，则由国家拨款给相当的没收的寺院田产作为赈济开支来源，地方各州府则分别拨给本地悲田院7×104～10×104m2(7～10公顷)田地，以供开支，并由各地长官选派年高德勋的老人来负责日常事务。

1.1.3 福田院 福田院设立于北宋初期并延续到北宋末年。招收“老疾孤穷”的无依无靠之人，长期在院内收养和特殊时期的临时收养者。规模上，北宋在京城开封设置东福田院和西福田院。费用上，福田院所需经费由官府拨付。管理上，福田院由僧人主持院内事务，官府定期派推判官、四厢使臣等官吏巡视指导。

1.1.4 居养院 居养院经历了北宋末期、南宋初期与后期三个发展高潮。招收“鳏、寡、孤、独、癃老、疾废、贫乏不能自存”之人。宋室南渡以后，居养院的设置极为普遍，村野乡间也有设立。收养标准上，宋神宗时规定60岁以上老人为限，宋徽宗时把年龄降低到50岁以上。居养院的管理人员包括了僧人、官卒、童行等。管理上，入住者必须有保人担保，经官府审查核实，进院时并要办理登记，以防官吏舞弊、滥冒支出。经费上，居养院的经费大都由官府拨给。由于战争，居养院数量减少，随后兴起的养济院逐渐取代了居养院的功能。

1.1.5 养济院 南宋初年开始出现养济院，经历了元明清三朝，不仅收养老人，还同时为贫民治病。养济院的管理人员包括僧人、医官和童行等。待遇上，明代与宋代水平大体相当，保证能维持老人的最低温饱水平。清朝各养济院水平差异较大，直到乾隆初年才逐渐趋于统一。明代的养济院规模很大，由于京师养济院比其他各州县的待遇更好，许多孤寡贫困老人不远千里来到京都，京城养济院的人数远远超过地方。清朝，由于统治区域的扩大，养济院覆盖范围扩大了，而随着待收养人数的增加和清政府财力的增强，清政府开始收养额外孤贫，养济院的发展至此达到顶峰。救济条件上，清朝养济院要求受救济者必须同时满足三个条件:丧失劳动能力、没有私人财产并处在家庭赡养之外〔1〕。此外，年老充军犯人与传染病病人也被确定为养济院制度的救济对象。经费上，清朝养济院经费完全来源于政府拨款，也有部分费用是通过地方政府和民间支持来获取的，主要用于养济院建筑的新建和不定期的修葺。

1.1.6 普济堂 由于官办养老机构的弱化，清政府大力提倡民办慈善事业，普济堂便是其一。普济堂创办于康熙三十六年，除了收养老人外，还收容贫民和病人。清代北京最著名的养老机构就是普济堂粥厂，由居士王延献捐出自己的家产修建的屋舍，其创办和经营都由民间承担。历代皇帝对普济堂都给予特别照顾，如，雍正皇帝曾经上北京普济堂捐赠白银1 000两，并于雍正二年下令在全国普遍设立普济堂，国家和官僚在普济堂的设立和经营中的作用不断增大〔2〕。管理上，至嘉庆初年，普济堂粥厂由北京顺天府派官吏轮流管理。此外，还有功德林粥厂、朝阳阁粥厂等也都是清代较出名的慈善养老服务机构，收养许多无家可归的老人。

1.2 近代养老服务机构 这一时期的养老机构除了清朝延续下来的善堂、养济院外，名称上多以安老所(院)、孤老所(院)、养老所等来命名。因国民政府统治黑暗，为了稳定人心，兴办了许多救济机构救济老人。这一时期的养老机构数量上相当多，1948年《中国年鉴》披露:当时全国有4 172个救济机构，公立者2 203个，占53%。1937年四川省官办救济院121所、安老所76所〔3〕。由于天灾人祸，需要救助的老年人越来越多，官办养老院救助能力有限，民间救助团体开始介入并创办为数颇多的养老院，有效弥补了官办养老救济机构的不足。如1947年四川省民办救济机构统计显示孤老院、养老院等专业收容孤老的救济机构就多达22所，占总额的35%左右，如果再加上那些收容孤老残民的综合性救济机构，比重更大〔4〕。

经费上，官办养老院主要来自政府拨款，部分来自社会捐赠，民办养老院除了社会捐赠外，也有部分来自政府的支助。管理上，官办养老院都有相对完善的组织机构和管理制度，民办养老院在管理上已带有近代企业管理模式的色彩。

1.3 当代养老服务机构

1.3.1 养老院、敬老院、光荣院 新中国成立初期创办的生产教养院(后更名为养老院、敬老院)，先后收容孤老10万人左右〔5〕。1958年底，全国农村共办起15万多所敬老院，收养五保对象300余万人。1964年，全国收养城镇“三无”老人近7.9万人〔6〕。这一时期，政府全面包揽为机构养老的老人提供低水平的救济和服务，经费由国家财政全额拨款，工作人员属行政事业单位编制。同时，受《宪法》和《老年人权益保障法》等保护，老年人养老有一定的法律依据。此外，为了收养无亲属照顾的烈属老人，1958年创建了烈属养老院(后更名为“光荣院”)，接收对象包括孤老伤残军人，孤老复员军人等。文革期间养老院、敬老院等发展停滞。

1.3.2 养老机构 民政部1979年重申养老机构的福利性质和服务方向，并出台一系列相关政策支持。这一时期的养老机构名称有老年公寓、老人护理院、老人院、敬老院等。2000年之前，养老机构发展尚属于探索阶段，数量从1986年的3.3万个逐步增长，并在2000年之前稳定在4万个左右，床位数的增长比养老机构增长略快一些。

2005年民政部启动养老服务社会化示范活动，推动老年福利服务由补缺型向适度普惠型转变。2006年制定了社会力量举办社会福利机构的优惠政策。2011年，民政部提出建立“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为支撑，资金保障与服务保障相匹配，基本服务与选择性服务相结合，形成政府主导、社会参与、全民关怀”的服务体系”，养老机构的支撑地位被明确。从2006年开始，全国老年福利机构稳定在3.8万个，床位数从2006年的153.5万张增加至2010年的314.9万张，收养人数也从2006年的120.3万人增加至2010年的242.6万人，收养能力明显增强。

随着国家主导其他社会力量参与投资机构养老，出现了“民办公助”、“公办民营”等多样化的机构养老服务。“十一五”期间，全国正式注册登记的民办养老机构有4 141家，占全国养老服务机构总数的10.6%，并总体分布呈现出“东多西少”、“城市多，农村少”的地域分布特征。

2 中国机构养老服务的发展变迁特征

2.1 人口变化是机构养老服务供需变化的诱因 公元1000年，中国人口大约只有四千万到四千八百万人左右。北宋时代，中国人口第一次增长到亿人之后又降回一亿下。以后人口继续增加，南宋末年，因战争人口又降回到一亿以下。元、明两朝，中国人口一直保持在一亿以下，清朝康熙年间又重新超过一亿人〔7〕。清初，我国人口1.3亿，乾隆年间人口突破了3亿，道光年间达到4亿〔8〕。人口的快速增长推动了机构养老服务的发展，居养院、养济院在北宋盛行，养济院、普济堂等在清朝的普及及清代养老机构比宋代、明代要发达得多都证明了机构养老的供需关系与当期的人口数量关系密切。

人口增长，尤其是老年人口的增长是机构养老服务发展的基础因素，这一因素在当代经济、社会、文化变迁等因素的共同作用下推动机构养老服务的快速发展。

2.2 养老文化的差异影响机构养老服务的质量 原始社会生产力水平极其低下，人类尊老行为是在特定生存环境下的一种自觉选择。奴隶社会，家庭、社会、国家都围绕着“养老、尊老、敬老”的价值取向展开养老服务，并且形成了一套礼法，初步建立了以家庭养老为主，社会养老为辅的养老格局。封建社会，养老观念无论从思想体系、还是价值取向都基本趋于稳定，各朝各代形成各具特色的养老制度，以便对家庭不能养老的老人给予专门的照顾。到了近代，受西方慈善观念的影响，养老责任由国家转向全社会。古代从事机构养老服务事业被称为善举，许多民间力量加入其中，而从个人的慈善行为到群体的集体救助，民间力量也反过来对政府的社会养老行为起到了促进作用。明清时期民间善堂善会的繁荣状况，可见传统养老文化对民办养老事业的巨大影响。

随着改革开放的深入，家庭养老文化逐渐弱化，年轻一代更加追求平等、独立、自由，传统的机构养老模式受到冲击，养老机构内的老年人不但要求日常生活得以照料，还要有健康的精神照料。但是当代的养老机构追求商业化、经济利益的最大化，许多养老机构环境条件差，服务水平低，开办养老机构成为部分人实现就业，个体获得生存的工具，在利益的驱使下，传统的养老慈善理念被扭曲，养老机构内老年人的养老质量成为目前影响老年人选择机构养老的一个重要因素。

2.3 经济的变迁深刻影响着民间力量介入机构养老服务的能力 由于生产力水平极其低下，原始社会、奴隶社会无机构养老可言，到了封建社会，随着私有制的产生，出现了孤独园。随着宋代经济的发展，养老机构迎来了发展的黄金时间。明末随着小商品经济的发展，出现了一批通过经商致富的士绅阶层，并逐步介入民间慈善活动，到了清朝，这一阶层成为善堂善会的主要倡导者、捐赠者和管理者，开办了一批民间慈善机构，如普济堂。到了近代，善堂的发展主要是以民办为主。民间慈善活动所需的经费得到保障，民间养老救济活动一度发达。善会善堂主要集中在长江下游的都市，这些都是当时国家经济中心，可见经济对养老机构尤其是民办养老机构发展的重要性。民国时期，自然灾害、战争等使政府养老压力倍增，但由于社会动荡不安、民不聊生，民间力量较少介入机构养老服务，这一时期的养老主要以政府干预为主。随着改革开放的深入，国家经济快速发展，家庭、个人经济收入不断提高，养老保障水平也日渐提高，受计划生育政策影响，独生子女家庭的老年人照料成为问题，养老成为全社会的共同问题。在人口老龄化背景下，社会迫切要求社会养老机构承担起全社会老年人的养老服务，并为经济多样化的老年人提供包括照料、娱乐、医疗在内的多样化养老服务。政府因为养老金的压力，也开始支持民间力量介入养老领域，许多民间力量发现了养老产业的商机，纷纷加入到机构养老的行业，老年公寓、老年康复中心、托老所等商业化的老年服务机构应运而生，并将成为养老服务的支撑力量。

3 对当代中国机构养老服务发展的启示

纵观历代机构养老服务的发展，当有明显的养老需求时，机构养老的供给将随之配套。但目前我国机构养老供需缺口依旧明显。历代机构养老服务发展高峰期，都有民间力量大力支持。因为在养老高峰期，单靠政府的力量是无法完成的。2000年我国明确提出了社会福利社会化的福利政策，十多年来民办养老机构发展缓慢，主要有以下两点原因:

3.1 缺乏稳定持续的政策与经济支持 机构养老服务是一个高投入、慢产出，甚至无产出的产业，而与当今资本市场追求低投入、高产出的主流投资观念逆向而行，因而投资的主体明显不足，而政府在此之前对民办机构养老发展模棱两可的态度更是把民间资本挡在门外。如《社会福利机构管理暂行条例》中的第四条规定:“社会福利机构享受国家有关优惠政策”，但在具体操作时却常常无法得到落实，甚至是政策之间相互矛盾。此外，开办民办养老机构涉及部门多，不仅审批手续繁多，有的甚至互相推诿，而一旦涉及批地、建筑等方面更是困难重重。另外，民办养老机构一般也不容易从银行获得贷款。因而，民间资本投入到机构养老服务中想要盈利要么提供高价位、高服务质量，要么提供一般价位、低服务质量，这就造成了高不成低不就的局面，于是出现了有些养老机构“吃不了”，有些又“吃不饱”的现象，最终都不利于养老机构的发展。

因此，政府对民办养老机构提供稳定的政策及经济支持是吸引民间资本进入机构养老体系的关键。纵观历代机构养老蓬勃发展期，如养济院、普济堂等，都有政府从政策上、经济上及人力、物力上的支持。

3.2 机构养老主流价值观的缺失 目前的老年人及年轻一代对机构养老已经不陌生，但入住养老机构的老年人数量还是不多。这与机构养老主流价值观的缺失关系密切。古代从事机构养老服务是善行善举，当代社会尽管机构养老承办者也是带着慈善的愿望来创办，但是，与市场经济体制相适应的诸如经济理性、工具理性取代价值理性等观念及思维方式的转变，其经营过程中加入了更多的获利等元素，机构养老发展过程中的规范化、专业化被忽视。此外，由于中国的传统养老文化在社会转型过程中逐渐失去了其主体地位，而新的养老主流文化尚未建立，在这种“两不是”的状态下，年轻一代一方面觉得把父母送到养老机构有悖传统家庭养老，但现实却是自己根本没办法照顾老人。

由于社会转型过程中的文化变迁带来了异质文化并存，使得人们在选择机构养老时缺乏权威的价值规范参照标准，因此，在人口老龄化加速发展的今天，在不摒弃传统养老文化精华的前提下，有必要建立新型的养老价值观，尤其是机构养老主流价值观，以推动机构养老服务的发展，使其真正成为当代养老服务的支撑力量。

1 刘宗志.浅析清前期的养济院制度〔J〕.河南师范大学学报(哲学社会科学版)，2008;35(4):145.

2 夫马进著.伍 跃，杨文信，等译.中国善会善堂史研究〔M〕.北京:商务印书馆，2005:143.

3 陈 英.探析国民政府时期老人的社会保障问题〔D〕.重庆:重庆师范大学，2010.

4 龙建军.近代华南地区慈善事业研究〔D〕.长沙:湖南师范大学，2011.

5 《当代中国》编委会.当代中国的民政(下)〔M〕.北京:当代中国出版社，1994:6.

6 董红亚.中国政府养老服务发展历程及经验启示〔J〕.人口与发展，2010;16(5):83.

7 游允中.中国人口第一次增长到一亿人的前后〔J〕.市场与人口分析，2002;8(6):65.

8 周源和.清代人口研究〔J〕.中国社会科学，1982;(2):165-77.