远程医疗在老年保健中的应用

李虹彦 聂文博 殷 欣 李君歆 (吉林大学第一学院护理部，吉林 长春 130021)

日益增长的老年人口给医疗卫生系统及健康照顾人员带来了巨大压力。第6次全国人口普查结果显示，我国60岁以上老年人口占全国总人口的13.26%〔1〕。老年人日益衰弱的身体状况也增加了照顾这一群体的复杂性和医疗卫生成本。另外，老年人在转诊过程中也易诱发原本可以避免的疾病或损伤，增加其死亡风险及经济负担〔2〕。近几年，远程医疗已得到了全球卫生行业的广泛重视及应用，并逐渐成为政府、医院管理者、医学专家和老年患者及其家属普遍接受的新型医疗服务模式〔3〕。

1 远程医疗概述

美国远程医疗学会(ATA)将远程医疗定义为“通过电子通讯技术，进行医疗保健信息的远距离交换，以改善患者的健康状况”〔4〕。其概念范畴由单纯治疗生理疾患，扩大到了医疗服务的全面电子化和信息化，也被称为“远程卫生”和“数字化卫生”。上世纪90年代以来，随着电子医疗设备及通讯网络技术的飞速发展，远程医疗在西方国家得到了长足发展，目前已有超过50个国家建立了远程医疗系统，拓展到包括疾病预防、诊断、治疗、院前救护、监护、手术等各个领域〔5〕。在我国，远程医疗已逐步应用于糖尿病治疗、心脏功能监测、胎儿监护、疑难病例会诊、心理咨询等诸多方面〔6〕。

2 远程医疗在老年保健中的应用

在老年保健领域，远程医疗主要应用于长期照顾机构及老年人家庭，包括远程诊断与治疗、远程监护、远程咨询与教育、远程家庭健康与社会支持等方面〔7〕。研究表明，远程医疗服务有助于减少老年慢性病死亡和伤残，提高老年人独立生活能力，缓解医疗卫生资源压力并降低社会和个人的医疗保健成本〔8〕。

2.1 远程诊断与治疗 许多老年患者因体质较差、行动不便等原因无法及时到医院就诊，远程医疗的发展为这类老年患者的诊治提供了新的契机。Richard等〔9〕在法国东部默兹河流域的农村地区建立远程卒中治疗系统，并证实该系统能降低突发急性缺血性脑卒中的老年患者因接受rt-PA治疗而在转运过程中突发脑出血的风险，提高治疗的可及性和有效性。美国某乡村医院与大型医疗中心合作建立了基于网络的主动脉腔内手术项目，通过报告图像和会诊意见的网络传输，为当地的老年患者安全及时地实施手术〔10〕。章伟等〔11〕利用社区卫生服务体系和计算机网络，将老年人皮肤病患者的病史和皮损照片上传给会诊中心的专家进行远程诊断并提供治疗方案，并由社区医师进行定期随访，取得了很好的诊疗效果。

2.2 远程监护 自上世纪70年代起，人们开始尝试远程监控老年人的生理和行为状况。40多年来，远程监护系统得到了快速发展，由动态监护发展为实时监护，由有线传输发展为无线输送，监护范围也由医院扩展到社区和家庭。Augustyniak〔12〕设计了无线心率监测装置，通过硬币大小的嵌入设备，长期监测老年人在活动与睡眠状态下的心率变化，并将信息实时传送到医院或社区医疗机构。保定市急救中心与河北农业大学研制了“基于ZigBee Pro低功耗远程医疗监护系统”〔13〕，对院外老年人进行远程医疗监护，并在发生跌倒时自动报警，同时将报警信号传递到急救中心的系统平台。

2.3 远程教育与咨询 远程教育与咨询主要通过电话、网络视频及电子邮件等方式，对服务对象开展远程健康指导与咨询服务。Christensen等〔14〕研究显示远程干预组抗凝治疗效果优于对照组，且更为方便、快捷、廉价。Baker等〔15〕通过每月5～8次的电话随访对605名老年心衰患者进行饮食、用药及行为指导，很大程度上增加了患者的疾病相关知识，纠正了不良行为方式，提高了患者的自我照护能力和生活质量。远程健康教育被认为是使病人及时获得健康指导和咨询的最佳途径，值得进一步推广和应用〔16〕。

2.4 远程家庭健康模式-智能家居 智能家居被认为是“未来家庭”模式，主要包括智能安防、照明、供暖、医疗、娱乐等〔17〕，通过一系列电器设备和元件，在家庭或远程网络的控制下提供家庭自动化服务〔18〕，不仅能提供安全舒适的居家环境，还可以监测出老年人异常的行为与活动方式。智能家居系统能够感知门、窗是否关闭、监测到老年人在室内的活动区域是厨房、客厅或是卫生间，并生成活动日志。目前，越来越多的研究者致力于将智能家居用于改善老人的独立生活质量，其中也包括有认知障碍的老年人。Alwan等〔19〕在研究中提到，一位老年人被早期诊断为尿路感染得益于智能家居系统监测到其如厕的次数增加。Demiris等〔20〕利用智能家居评估居家老年人的活动参数及相关信息，并结合健康信念模式干预老年人的行为方式，使居家老年人的独立活动能力得以提高。

2.5 远程社会支持 世界卫生组织把健康定义为“生理、心理和社会适应都臻于完满的状态”〔21〕。研究〔22〕表明，丰富多彩的社交环境能减少孤独和抑郁情绪的产生，并有助于提高老年人的生活质量。因此，许多远程医疗服务机构不仅关注患有特定疾病老年人的身体和心理状态，而且致力于提高老年群体的日常生活活动能力和社会适应力。这些机构通过远程医疗网络了解老年人的日常生活需求，为老年人提供商品代购、家政服务、送餐、出行帮助等服务〔7〕;通过视频通话增进老年人与家属、朋友间的沟通联系，改善老年人的社交能力。Boulos等〔23〕借助远程医疗系统为老年人进行医疗服务的同时，为他们提供当地新闻与生活资讯，以缓解其社会孤立感。

3 远程医疗服务应用于老年保健的总体优势

总体来说，远程医疗技术为老年保健开拓了新的领域，使医疗资源得以最大限度地共享和利用，使住院和急诊患者数量显著下降，并且改进了患者的生活质量〔22〕。远程医疗使居住在医疗资源及专业人士匮乏偏远地区的老年人也能得到高级医疗服务。使老年人能尽量独立地生活在自己家中，并且通过风险管理和监护措施保障他们的安全。远程医疗不仅节省了老年人和医疗卫生服务人员浪费在路途上的时间，而且降低了医疗成本，缓解了医疗服务人员短缺的现状。另外，还减轻了患者家属的生理和心理负担。

4 远程医疗服务应用于老年保健所面临的问题

4.1 法律问题 应用远程医疗为老年患者进行服务，会涉及诸多法律问题。但现阶段我国对远程医疗法律层面的问题还没有深入涉入。卫生部医政司于2011年初下发的《远程医疗服务管理办法(试行)(征求意见稿)》对远程医疗活动中当地与远程端医疗机构的法律关系作了限定性规定，但对于各相关方的法律责任还没有十分明确的界定〔24〕。通过网络开出的处方、电子病历等仍缺乏法律效力，许多人对远程诊断与治疗的准确性还抱有怀疑态度。因此，立法的滞后已成为制约远程医疗发展的瓶颈。

4.2 隐私和保密问题 远程医疗对保护患者隐私提出了严峻考验，互联网上随时都有资料外泄的可能。老年人自我保护意识较差，应用远程监护系统和智能家居很有可能会侵犯老年人的隐私。因此，除了要保障网络信息数据被非法获取或恶意修改外，在电话或网络咨询时，凡涉及到老年人信息的情况，卫生服务人员需要确认电话或视频另一端是否为老年患者本人、老年人的精神状态是否足以回答问题以及其周围是否有他人在场。随时保障老年患者的隐私是卫生服务人员的责任。

4.3 老年人的接受能力 远程医疗依托于通讯和网络技术，要求使用者有一定的接受和操作能力。而许多老年患者不擅长使用网络与多媒体设备，更不知如何解决在应用某种程序时遇到的技术问题。而且老年人的认知、听力和语言表达能力也会干扰他们通过电话或视频与医疗服务人员沟通。对于存在视力或听力障碍的老年人，远程医疗的有效性会大大下降。对于此类患者，应将远程医疗与社区家庭访视结合起来。

5 远程医疗服务应用于老年保健的未来发展趋势

我国人口老龄化的加速及医疗卫生资源不足的现状，给远程医疗的发展创造了历史性机遇，被认为是满足日益增长的老年医疗保健需求及解决医疗卫生资源短缺的有效手段。远程医疗的发展取决于网络通信的技术承载力，价格低、信息容量大的传输模式的发展，将使全方位远程医疗体系的建立成为可能。老年保健中远程医疗的设计还要考虑群体特性，应易于操作且富有高质量的画面和音频效果，并能够适应老年人不断变化的生理心理需求。在某些情况下，应将面对面的真实访视和远程医疗结合起来。另外，医疗卫生服务人员的培训是决定远程医疗能否顺利实施的最为重要的环节。在实施远程医疗之前，卫生服务人员应了解其技术问题以及各项目的优势与缺陷，他们应该能分辨出什么人适合应用远程医疗服务以及怎样通过适当的媒介传递信息。最后，医疗卫生人员应避免发生医疗事故并注意保护老年人的隐私。

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