微创治疗老年人髋臼顶区后壁骨折的临床疗效

武永辉 朴成东 (吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

髋臼骨折是一种严重的骨与关节损伤，尤其是涉及髋臼顶区后壁的骨折，髋臼顶又称髋臼穹窿，为支持股骨头的关节面负重部分〔1〕。许多学者就髋臼顶区后壁的骨折提出了很多治疗方案，但是这些手术方法一般都要离断臀中肌或者行大转子截骨以便更好的显露术野，术后功能锻炼时间延长，并且增加了异位骨化的概率，然而微创手术治疗是现代外科学发展的必然和发展的方向，如何应用微创手术治疗髋臼骨折，特别是髋臼顶区为髋骨最厚实，最狭窄的部位，本文就我院收治髋臼顶区后壁骨折，均采取微创手术，进行临床分析评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院收治髋臼顶区后壁骨折35例，男15例，女20例，年龄51～89岁，平均70岁。有并发症者29例，其中糖尿病8例，心律失常及冠心病15例，心肌梗死史3例，高血压20例，肾功能不全2例，脑血管意外后遗症史1例;按致伤原因:摔伤11例，车祸伤22例，其他2例。

1.2 治疗方法 患者入院后，首先需要进行全面的体检，并请相关科室会诊处理，待生命体征平稳后，方经微创入路行外科手术治疗。并且分析每个患者的骨折能否都能通过微创的手术方法完成手术，如果合并髋臼前柱骨折等，在术前要做好后壁骨折微创加腹股沟联合入路。术前导尿、术前30 min给予抗生素静脉滴注预防感染等常规术前准备。

1.3 手术方法 麻醉生效后，病人取健侧卧位，术区皮肤常规强力碘消毒，铺手术无菌巾，贴术区保护膜。切口起于髂后上棘，弧形向下经股骨大转子顶点，在垂直向远端延长12 cm。沿切口切开臀大肌筋膜并沿臀大肌纤维纵向钝性分开臀大肌，保护臀下神经支配臀大肌前上部分的分支，避免肌肉失神经支配，向远侧纵行切开阔筋膜10 cm，切断臀大肌肌腱的上1/2。沿切口钝形分开臀大肌并牵开。内旋患肢，显露梨状肌和短外旋肌群，在大转子后方外旋肌群附着处内侧0.5 cm处切断，内侧断端缝线标记后向内侧翻转进一步保护坐骨神经，必须注意避免解剖股方肌，以免损伤旋股内侧动脉的上升支导致股骨头缺血性坏死。用骨膜剥离器在短外旋肌的深层与关节囊之间向内侧做钝性剥离，达坐骨小切迹和坐骨结节内侧缘〔2〕，暴露髋臼后柱、后壁，直视下将髋臼骨折复位后，从臀中肌与髂骨翼之间的间隙即臀中肌隧道置入合适长短的接骨板，远端钻孔拧入4枚螺钉，再在其近端钉孔处取约1 cm手术切口，经臀中肌间隙拧入近端双钢板4枚螺钉，向各个方向活动髋关节(骨折块不稳定可以置入单皮质钉)，若髋关节稳定，冲洗关节腔，依次缝合关节囊和短外旋肌，在小切口处放置负压引流管一根，依次缝合各层。

1.4 观察指标和疗效标准 以手术时间、术中出血量、住院时间、卧床时间、骨折复位情况、术后功能恢复状态的情况作为手术的观察指标，以疼痛程度、髋关节的功能、畸形和髋关节活动为指标对手术效果进行评价。

2 结果

本组35例患者顺利完成手术，手术切口长10～15 cm，平均12 cm，手术时间55～110 min，平均85 min，术中失血量220 ～480 ml，平均390 ml。住院时间13 ～20 d，平均15 d，卧床时间7～14 d，平均9 d。影响学检查显示骨折复位满意，Harris评分为优27例，良6例，中2例，差0例，优良率94.2%。1例糖尿病患者在术后第3天伤口感染，经过控制血糖、切口加强换药后感染控制。无1例发生深静脉的血栓、尿路的感染、异位骨化，无1例发生神经血管的损伤。

3 讨论

随着人口老龄化日趋严重，工业的发展及机动车数量的增加，老年人髋臼骨折的发病率日趋增高。髋臼骨折解剖特点复杂、功能重要，尤其是髋臼顶区的骨折，髋臼顶区的月状关节面的完整与稳定性是承担着髋臼功能的基础，髋臼顶的面积约是髋臼的2/5，它是由髂骨构成的〔3〕。涉及髋臼顶区的骨折在20世纪中期就被明确提出，手术治疗入路有很多，如“延长的三角入路”，即在髂腹股沟切口的基础上，自髂前上棘，经股骨大粗隆至臀肌皱襞，该方法可以较好地显露髋臼前、后柱，对于臼顶的显露可达到满意的程度，缺点是在髂前上棘处的皮肤较易出现坏死，引发感染，同时，该方法也需要切断臀中、小肌在股骨大粗隆上的止点，术后易引起臀中、小肌无力〔4〕，并且手术切口大，出血量多。针对髋臼顶区的后壁骨折首先开展了此微创手术入路，笔者研究发现，采用微创治疗髋臼顶区后壁的骨折，可以不用切断臀中肌，保留了臀中肌的生理功能，使患者早期便可以进行功能锻炼，同时避免为了暴露髋臼顶区而行大转子截骨，大转子截骨虽然能够提供良好的手术区视野，但可能导致大转子骨不连，跛行及滑囊炎的诸多术后并发症〔5〕。

综上所述，微创治疗髋臼顶区后壁的骨折手术效果显著，具有手术出血量少、创伤小、异位骨化并发症少、安全可靠、且术后早期可行功能锻炼、恢复好等优点，可以减轻病人所承受的痛苦，降低患者住院时间，特别适合老年人髋臼骨折的手术治疗。

1 章云童，王攀峰，张春才.涉及臼顶负重区髋臼骨折的诊疗与对策〔J〕.中国骨伤，2011;24(2):123-7.

2 严广斌.Kocher-Langenbeck入路(简称K-L入路)〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2008;2(2):226.

3 李世和.髋臼顶部骨折的治疗体会〔C〕.第六届西部骨科论坛暨贵州省骨科年会论文汇编，2010.

4 马保安，张 勇，郑联合，等.髋臼骨折手术入路的选择〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2006;21(3):173-5.

5 王潘峰，许硕贵，张春才，等.大转子后半截骨术在累及臼顶的髋臼骨折中的应用〔J〕.中国骨伤，2013;26(11):956-9.