应用Wingspan支架系统治疗老年症状性颅内动脉狭窄

张爱荣 逄锦峰 宁显宾

(北华大学附属医院,吉林 吉林 132000)

颅内血管动脉粥样硬化性狭窄是导致急性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)发作的一个主要原因，不同的人群之间其患病率不同〔1〕。据报道，中国的发病率较高〔2〕。严重的颅内血管动脉粥样硬化性狭窄预后较差〔3〕。缺血性脑血管病高危发作的人群，即使服用阿司匹林和华法林，其狭窄程度及患病率也会增加〔3〕。研究表明，脑动脉粥样硬化性狭窄植入球囊式支架成形术后患者复发率下降〔4〕，但这些操作常常伴随较高的并发症〔5〕。Wingspan支架系统采用自膨支架治疗颅内动脉狭窄。初步结果表明，它是安全和有效的，患者术后并发症和死亡率均非常低〔6，7〕。本组研究介绍了Wingspan支架系统治疗颅内动脉狭窄的初步经验和初步结果。

1 对象与方法

1.1对象 选自2010年12月至2011年12月27例老年颅内动脉狭窄患者，60～78岁，平均66.1岁，应用Wingspan支架系统治疗动脉粥样硬化性狭窄。所有患者治疗前都有缺血性脑卒中病史。 14例患者TIA发作包括突发性失语或偏瘫，9例急性脑卒中患者，经过药物治疗恢复，有4例患者有短暂或持续头晕。在血管成形术术前，17例行血管照影(DSA)检查，7例血管断层扫描(CTA)检查，4例行MRA检查。患者的临床危险因素包括高血压9例、糖尿病7例，4例患者既有高血压又有糖尿病病史。

按照WASID〔2〕的狭窄测量方法。27例患者有29个颅内动脉狭窄程度超过50%，狭窄的平均长度为9.3 mm(3.9～15.9 mm)，12例狭窄长度超过10 mm。狭窄的位置：15例在椎基底动脉，10例在大脑中动脉M1段，2例为颈内动脉。

1.2操作步骤 通过股动脉穿刺常规全脑血管造影，6F导引导管置入狭窄动脉的近端。 300 cm长交换微导丝穿过狭窄的血管。通过其导引入一个带扩张球囊的微导管到达狭窄病灶。经血管造影确定最佳的工作角度，Gateway球囊在6个标准大气压下慢慢膨胀约10 s。在血管造影的协助下回抽尽球囊内的造影剂，回收球囊。通过微导丝将Wingspan支架放置入狭窄处，并在一个合适的位置释放。狭窄的测量在1 cm的金属球下进行校准。球囊扩张的直径为正常血管直径的80%。球囊长度选择要与狭窄病损的长度相匹配。支架的直径选择要比正常的责任血管直径超过0.5 mm。选择支架长度的近端和远端要完全覆盖整个病损段至少3 mm。常规气管插管，全身麻醉，监护。数字减影血管造影机器使用INNOVA3100。

1.3药物治疗 在治疗开始前注入肝素。根据肝素量公式：2/3体重(kg)×125(μ)。每隔1 h，追加前次剂量的半量肝素。患者至少术前3 d，每天口服阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(75 mg)。支架植入后使用相同剂量口服至少3个月。术后3 d内每天皮下注射低分子肝素(SC)，每12 h 1次。术前血压要求控制在正常水平范围内，支架植入术后的血压必须减少到术前的2/3水平。

1.4预后评估及随访 尽管存在残余狭窄及相关的并发症，Wingspan支架的血管成形术仍是成功的。支架植入术后，行血管造影和测量残余狭窄程度。记录与手术过程有关的并发症的病例，包括影像学检查结果，临床表现和临床后遗症的发生率。神经缺损被分为短暂的发作(支架植入后的7 d内恢复)或出现持续发作(持续时间超过7 d)。术后30 d随访，包括通过电话，电子邮件，或门诊复诊随访。特别注意缺血症状复发和新的缺血性脑卒中发生的概率。

2 结 果

27例患者有29个颅内动脉狭窄，29例都使用Wingspan支架系统行狭窄动脉的支架植入术。16例患者有16个椎、基底动脉狭窄，16例都采用Wingspan支架系统; 9例大脑中动脉狭窄，全部使用Wingspan支架系统。1例患者在大脑中动脉和基底动脉均有狭窄，应用2枚Wingspan支架治疗。所有患者Gateway球囊均顺利通过狭窄部分。支架手术成功的关键是准确释放支架在血管狭窄的位置。狭窄程度从原来71.8%(56%～87.8%)，减少到支架置入后的24.9%(0%～45%)。发生并发症4例(14.8%)。1例基底动脉狭窄的术后出现进行性偏瘫。行头部CT检查没有出血的迹象，3 d后，病人恢复到术前情况。大脑中动脉狭窄的支架植入术后的1例患者出现新的偏瘫，CT显示未见新的梗死病变。DSA完成24 h后发现残余狭窄，4 d之后CT发现新的腔隙性基底节梗死，偏瘫在4 d后解决。在一个视野缺损的大脑中动脉狭窄的病人术后2 d CT显示发生了枕叶的小梗死。最严重的并发症发生在一个基底动脉狭窄的患者，术后出现偏瘫。MRA显示，有新的脑干梗死灶。并发症发生率和死亡率分别为7.4%和0%。

在治疗30 d后，患者全部通过电话、电子邮件或门诊随访。 23例无任何并发症，11例术前有TIA病史的患者未再出现TIA发作，并且4例头晕患者症状较术前已大大改善。4例有并发症，2例出现短暂的神经功能缺损患者恢复到术前水平，1例出现视野缺损的患者略有改善，1例偏瘫患者无改善。在30 d内的随访病人中，没有任何新的缺血性症状发生。

3 讨 论

近50%TIA的中国患者呈现颅内动脉狭窄。有效的治疗颅内血管动脉粥样硬化狭窄显然是对中国患者的一个重要问题。据WASID的研究，超过10%的患者即使他们服用阿司匹林或华法林〔5〕，但TIA同样会反复发作。如GESICA所示的试验中，颅内动脉狭窄的患者在2年内随访TIA的患病率为38.2%，其中60.7%的患者狭窄>70%〔8〕。即使没有结果，但从随机的对照试验中可以了解到，建议严重的颅内动脉狭窄的患者进行血管成形术或支架置入术。少数几个涉及颅内动脉狭窄患者的报告表示，冠状动脉腔内成形术治疗或球囊扩张支架已显示一种有前途的治疗手段〔4，5〕。

颅内动脉由于缺乏在血管壁的肌肉层及周围组织的支持，因此较之周边动脉更加脆弱，会使球囊的高膨胀压力增加动脉破裂的风险。血管成形术合并支架置入术中有几个方法可降低动脉破裂大出血的危险性，包括分级支架〔9〕，使用小于动脉直径的支架〔10〕，或非常缓慢的扩张支架。在一定程度上，这些方法能有效降低出血的发生率，但可能会增加缺血性脑卒中的发生几率〔9〕。Wingspan支架系统的显示，球囊直径为正常血管直径的80%，在这样的直径下，支架在正常血管内没有了高膨胀压力和快速扩张，可以得到有效的释放。从理论上，该系统可减少出血的危险。Wingspan支架的研究报道〔6,7〕显示4例出现出血并发症，但其中只有1例是与植入器材有关。支架的特有缺点是能在术后发生一定程度的残余狭窄。即使是最好的结果，也产生了24.9%的平均残余狭窄。根据Poiseuille的法则， 在此直径下的血管里，血液通过量增加了4倍，虽然血管造影结果显示球扩支架的残余狭窄率较与Wingspan支架低，但是Wingspan支架植入后的血液供应充足。同时，Wingspan支架扩张能力强，这会降低残余狭窄的程度。有报道称〔6〕，在支架置入后的残余狭窄平均为31.9%，在6个月后下降为28.6%。这种残余狭窄的下降在本组1例患者治疗后24 h出现。如果在更多的病例以及更长的时间随访，可能产生相同的结果。

在椎动脉或颅内动脉的支架置入术研究中，与操作有关的意外事件发生2例(3.3%)〔11〕。除了在支架上的差异，并发症也与相关的技术以及外科医生的经验和熟悉操作的程度有关。因为Wingspan支架进入临床使用时间太短，所以在多数的情况下，研究曲线可能会影响临床结果。提示Wingspan支架在治疗有以下特征的颅内动脉狭窄病变时较球囊扩张支架安全：(1)近端和远端血管直径之间存在明显差异；(2)有明显的角度；(3)小动脉(尤其是直径等于或接近2 mm)；(4)近端的动脉具有明显的迂曲。Wingspan支架的大小，直径支架必须略大于血管直径，支架因此无法充分展开，由于金属网格的密度增加，伴随着可能增加穿支动脉闭塞的风险。

颅内动脉狭窄支架置入术的目的之一是预防缺血性脑梗死发生。Bose等〔6〕的研究显示， 30例老年患者接受Wingspan支架血管成形术治疗，1例在30 d内发生急性缺血性脑卒中，另2例患者在30 d与6个月之间发生急性缺血性脑卒中，有6.7%的发病率，其他相同信息并未在其他两组使用Wingspan支架〔7〕报告中出现。在本研究中，未出现新的缺血性脑卒中发生。虽然使用Wingspan支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者可以减少短期内的发生脑卒中的风险，但长期效果和再狭窄率，需要进一步深入研究。并且还需要更大的样本和长期随访评估，来定论是否Wingspan支架优于球囊扩张式支架。

4 参考文献

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6Bose A，Hartmann M，Henkes H，etal.A novel，self-expanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses：the Wingspan study〔J〕.Stroke，2007;38(5):1531-7.

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