头针治疗急性缺血性脑卒中针刺方法研究*

肖 艮 赵 杨 范刚启

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）

急性缺血性脑卒中又称急性脑梗死，属中医学“中风”范畴。头针，又称头皮针，是针刺头部一些特定区线或经穴治疗全身性疾病的一种微刺系统疗法。其治疗中风病总有效率可达到90%以上［1］，且在急性期针刺疗效要优于恢复期针刺。虽然头针治疗中风效果肯定，但如今头针学派众多，各有千秋，在头针治疗急性缺血性卒中针刺操作方法也不尽相同，现将近10年来头针治疗急性缺血性脑卒中相关针刺方法做一综述。

1 施针部位选择

头针自上世纪70年代创立以来，先后出现了“焦氏头针”、“方氏头针”、“汤氏头针”等众多头针学派，直到1984年 《头皮针穴名国际标准化方案》（简称 《方案》）的制定，才对头针针刺部位命名有了一个比较统一的共识。目前在治疗脑梗死方面应用较多的头针为焦氏头针、《方案》及传统头部取穴。焦氏头针一般选取与大脑皮层相对应的运动区、感觉区、血管舒缩期及平衡区等。李虹等针对中风患者半身不遂、中枢性面瘫及失语等症状在头部取相应的运动区、感觉区及语言区进行头针针刺，结果表明头针组总有效率为98.2%，痊愈率35.1%［2］。而《方案》多采用顶颞前斜线、顶颞后斜线及枕下旁线。有研究表明采用《方案》上述穴线可明显升高ACI患者血清Ca2+含量，抑制细胞内钙超载，改善脑部血液循环，从而达到脑保护作用［3］。孙华等观察到头针配合传统针刺在改善中风患者神志、语言、肢体运动功能等方面（总有效率93.3%）优于单纯传统针刺法（总有效率66.7%）［4］。传统头部取穴一般采取两穴之间分针透刺，如百会到曲鬓，百会到太阳等，鲍春龄等取百会至太阳穴连线分三段循接针三针，结果表明头针较单纯西药可明显降低血清中异常升高的sICAM-1 含量，从而减轻脑损伤程度［5］。

临床上应用较多的，除了以上几种头针外还有取耳尖直入发际2寸处为第1针，以此为中点，同一水平向前、后各旁开1寸处，分别为第2、3针的“颞三针”；将头部划为7个区，以针场作用的“于氏头针”；结合现代解剖学取颅骨缝的“颅针”；还有利用CT定位的“病灶定位围针法”。曾有学者提出，在头颞顶部一定范围内疗效无差异性，也有观点认为取穴小脑枕部较颞顶部能明显改善脑血流量，恢复半影区神经元的功能［6-7］。如何确定最有效及取穴最少的针刺部位仍是很有必要及意义的。

2 针具的选择

一般临床上选用直径为28～32号（0.38～0.28 mm），长度为 1～3 寸（25～75 mm）的毫针最为常用［8］。而查阅近几年头针治疗脑梗死相关文献发现，针具一般选用华佗牌（苏州华佗医疗器械有限公司生产），规格从长25 mm、直径 0.30 mm，到长 50 mm、直径 0.45 mm不等。王丽平观察不同直径针具对肩关节周围炎疗效的影响，结果表明长40 mm、直径0.22 mm规格针灸针，总治愈率高于长40 mm、直径0.30 mm的针灸针（P＜0.05），表明针具的直径对其临床疗效有一定的影响［9］。陈尚杰也通过正交设计方案对28、30、32号3种规格针具进行临床试验观察发现32号为治疗脑梗死最佳针具方案［10］。直径较细的针具治疗效果较好的机制尚需进一步研究。

3 针刺强度

针刺刺激强度一般与针刺深度、行针手法、留针时间及辅以其他方法增强针刺效果等密切相关。

3.1 针刺深度 头针针刺一般采取针身与头皮呈15～30°夹角快速刺入皮下，正常人头皮的平均厚度为5～6 mm［11］。当针尖达到帽状腱膜下层时，指下感到阻力减小，然后使针与头皮平行，将针快速推进到相应的深度。一般情况下，针刺入帽状腱膜下层后，使针体平卧，进针3 cm左右。唐曦等将头针与头皮平行，沿刺激区刺入 15～40 mm，得气后快速捻转（200次/min）2～3min后留针30min，留针期间每隔5min捻转1次，联合体针直刺可明显改善亚急性期脑卒中患者的肢体运动功能和神经功能缺损程度［12］。帽状腱膜下层为疏松结缔组织，进针深度可调节范围很大，也有学者认为进针深度应按骨度分寸法选择进针1～2寸不等［13-14］。一般来说不同穴线或穴位因解剖结构的不同应刺入不同深度，但具体到某个穴位或穴线的进针深度却鲜有论及。

3.2 行针手法 因头部肌肉不丰，提插手法应用较少，相对以捻转法为多。实施捻转频率一般在150～250次/min 之间，连续捻转 2～3min，间隔 5～10min，再重复捻转，留针30min，以满足头针治疗的有效刺量［15-16］。而针灸大师承淡安老先生则主张“针入几分，留捻几分钟”来量化针刺刺激量［17］。还有就是行针时有针对性地进行患肢训练，即行针时配合康复训练的运动疗法。王艳君等研究表明头针与康复训练同步施治对急性脑梗死患者运动功能评分、ADL评分均明显提高，神经功能缺损评分均显著减少［18］。而康复训练一般在针灸治疗的第1小时内完成。

3.3 留针时间 头针的疗效与刺激量密切相关，适当地增加头针针刺次数、捻转强度、行针时间以增加刺激量，可以相应提高其疗效，但每日针刺次数过多，易造成患者穴位局部疼痛、疲劳，不适于年老体虚中风患者，对此在一定范围内可通过延长留针时间以积累刺激量［19］。故留针时间从0.5～12 h不等。唐强等人采用头针丛刺法留针8 h治疗急性脑梗死60例，其显效率为74%，有效率为95%，疗效优于普通针刺组［20］。

3.4 头针+电针 头针除单纯行捻转补泻等针刺手法以增加刺激量外，往往辅以电针代替人力以达到治疗所需的刺激量，这样既大大节省了人力，同时也更方便经济可行，利于临床推广普及。盛鹏杰等对11例急性脑梗死患者选取两组头针与瘫痪肢体穴位，将设置为疏密波的电针电流强度旋钮瞬时开到10（2 mA，1～5 s），迅速回零，依次刺激，刺激过程中可见患者瘫痪肢体有强烈的抽搐，每次治疗可反复强刺激2～3次，结果治疗组总有效率99.09%，明显高于常规针刺组的54.54%（P＜0.05）［21］。肖晓华等按《方案》分别取治疗线和督脉、顶旁2线的交叉点针刺得气后，加用电针仪，每穴线两进针点为一组，选用疏密波型，电压6 V，频率0.3 Hz，逐渐增大电流强度，以患者能耐受为度，结果在改善血流动力学方面，头针组较体针组可使红细胞压积、血浆黏度均明显降低；同时两组总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均明显降低，头针组疗效优于体针组（P＜0.05）［22］。但目前临床上头电针强度的选择大多以患者能耐受为度，定量化参数电针效应的研究主要集中在动物实验方面，不同电针参数治疗临床疾病的研究还不是很多，这就为临床上对最佳头电针参数的选择带来了困难［23］。杨静等通过电针重复刺激大鼠“百会”穴诱导脑缺血耐受，发现由频率2 Hz的疏波、15～30 Hz频率的疏密波刺激所诱导的脑缺血耐受效应最好［24］。

为了早期救治及之后肢体功能的康复，单一头针针刺往往难以达到最佳治疗效果，故临床上常以多种中医特色疗法综合干预以增强效果，如联合艾灸百会以升阳祛风，以脉冲磁场代替传统针刺作用于头部腧穴等都取得了很好的疗效［25-26］。

4 针刺的时间

针刺的时间可分为针刺介入时机、两次针刺的间隔时间、针刺操作时施用手法的时间、留针时间及针刺的疗程，因留针时间已在上文论述，故不再展开论述。

4.1 针刺介入时机 针刺中风的最佳介入时间，是指在中风急性期病情不再进展、生命体征平稳且不影响临床救治的前提下，针刺介入的时间越早，疗效越好［27］。对于头针针刺在缺血性脑卒中急性期的最佳介入时间，目前研究结论并不一致。于学平等分别从病程24 h之内、3 d、7 d、14 d时介入头针治疗，结果显示发病7 d内的3个时间点介入头针治疗疗效无明显差异，但与发病14 d时介入相比有显著差别，从而初步认为发病7 d内可作为头针治疗的最佳时机［28］。李继英等以重用头穴的通脑活络针刺法治疗急性脑梗死患者145例，发现在发病6 h内开始治疗为最佳［29］。也有一些临床研究证实，在中风起病的两周内，因大脑局灶性缺血，血流量减少，自动调节能力下降，易出现局灶性血管麻痹，此刻扩张正常脑组织的血管，血流反而会从病灶区分流，流入周围其他正常脑组织，以致加重病灶区缺血，从而形成“盗血”现象［30］。过早针刺是否产生脑内“盗血”，尚待进一步研究。

4.2 针刺频次 有学者在头穴针刺改善中风偏瘫病人总体疗效临床观察中发现，日针1、2、3次疗效有递增的趋势［31-32］。也有研究认为针灸与药物作用的时效曲线十分相似［33］。疗效受针刺效应“半衰期”的影响，同时机体对于刺激具有耐受性，过长时间或频繁反复刺激不但不能提高治疗效果，甚至可能会起到反作用，也容易产生穴位疲劳现象，从而影响针刺的效果。且头部经穴耐针性产生快，建议每隔2～3 d针1次，每疗程针6～10 次左右，休息 1～2 个月，再进行 1 个疗程［34］。可见在疾病的急性期，缩短针灸治疗的间隔时间可提高治疗效果。

4.3 行针时间 马金龙等对60例急性脑梗死偏瘫患者分为头穴丛刺结合康复治疗治疗组与单纯康复的对照组，按于氏头针七区划分法取穴，行针时每根针捻转1min，留针6 h，留针期间开始每隔30min捻转1次，重复2次，然后每隔2 h捻转1次，直至出针，每日1次，结果显示，瘫疾肢体肌力都有明显的提高且治疗组肌力的提高明显高于对照组（P＜0.01）［35］。因为单纯加强刺激强度，易造成穴位局部的疼痛与疲劳，尤其对于年老体虚者，而长时间留针配合间断行针，可以累积刺激量从而提高疗效。

4.4 针刺疗程时间 针刺疗程可分为阶段治疗时间及疗程间的间隔时间。通过查阅相关文献发现关于头穴针刺治疗急性脑梗死的疗程论述纷乱不一，短则5 d为一疗程，长则15 d；同时疗程间的间隔时间也不尽相同，有些没有间隔时间，第1个疗程针刺实施完后紧接着下一疗程的治疗，也有因考虑到患者耐受度、穴位对针刺的疲劳现象及负责实施针刺医务人员的人力等因素而选择1～7 d不等的间隔时间。周建伟等采用正交试验对首次发病、病程小于48 h的120例缺血性中风患者以介入时机、针刺频次、留针时间、针刺疗程为考察因素，优选出发病1～2 d介入、留针0.5 h、隔日 1次、疗程 6 周的操作参数组合［36］。

5 小结与展望

头针针刺可加速急性脑卒中患者侧支循环的建立，增加脑血流量，改善脑的氧代谢，保护神经元，减少脑神经元细胞的凋亡［37］。头针治疗中风疗效确切，但也存在临床上缺乏多中心大样本随机对照研究，取穴部位不够精简统一，选择针具规格的随意性，针刺刺激量不够量化，针刺时间冗乱繁杂等问题。望在以后的研究中能够解决以上相关问题，以便更方便地、规范性的应用于临床，从而使得头针治疗急性脑梗死在临床上更易于推广与普及。

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