沈玉明教授治疗功能性消化不良经验

章奇法 葛丹枫 章可谓 沈玉明

（浙江省富阳市中医医院，浙江 富阳 311400）

功能性消化不良（FD）是临床上最常见的一种功能性消化系统疾病，以持续或反复发作性上腹部胀满、隐痛、早饱、嗳气、泛酸、厌食、恶心、呕吐等为主要临床表现。杭州市名老中医，浙江省中医药大学客座教授沈玉明从事中医消化内科临床教学及科研工作50余年，对FD的诊治及研究有独到的建树，辨证用药常中有变，疗效显著。现将沈老治疗FD辨病辨证及用药特点经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

沈老认为该病属中医学“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”范畴，多由饮食不节、劳倦过度、情志不遂、寒热错杂导致肝胃气机郁滞，脾胃中虚、胃失通降。病变在胃，涉及肝脾两脏，病机始终表现为虚实夹杂，其中肝郁脾虚为该病的根本和主要病机。正如《素问·太阴阳明论》所说“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞，下为飧泄”。《血证论》认为“木之性疏泄，食气入胃，全赖木气以疏泄之，而谷气乃化。设肝不疏泄水谷，飧泄中满之证在所难免”。《兰室秘藏》云“或多食寒凉，及脾微久虚之人，胃中寒则胀满”。肝主疏泄，若肝气郁滞，横逆犯胃，则胃失和降，嗳气连连；肝胆郁久化热，火盛迫胃，则见泛酸、呕吐；脾气雍滞，脾失健运，则下利清谷，腹胀腹痛、肠鸣泄泻。故叶天士《临证指南医案·木乘土》谓“肝为起病之源，胃为传病之所”。

2 辨证治疗

2.1 肝郁气滞证 症见胃脘胀痛，走窜不定，胸胁痞满、暖气呃逆；急躁易怒、咽部异物感，舌淡红或舌边尖红，脉沉弦。治宜疏肝解郁，理气导滞。方用柴胡疏肝散加减，药用柴胡 9 g，川芎 9 g，香附 9 g，炒枳壳 10 g，白术 10 g，白芍 15 g，陈皮 10 g，甘草 6 g，茯苓 10 g。呕吐甚者加半夏、旋覆花、代赭石；咽部异物感甚者加厚朴、桔梗；泛酸明显者加乌贼骨、煅瓦楞子；胁胀痛甚者加郁金、青皮、延胡索；腹胀明显者加大腹皮、厚朴、草豆蔻。

2.2 脾胃虚弱证 症见胃脘痞满，隐痛不适，纳少便溏，嗳气泛酸，神疲乏力，失眠多梦，舌淡，苔薄白或腻，脉弦细。治宜健脾和胃，补气降逆。方用香砂六君子汤加减，药用党参 15 g，茯苓 15 g，陈皮 9 g，白术 15 g，甘草 6 g，砂仁 6 g，生姜 3 g，柴胡 9 g，黄芪 30 g，升麻 6 g，苏梗10 g，苍术10 g。腹泻者加炒白扁豆、山药；纳差食少者加炒麦芽、炒谷芽、炒山楂；失眠者加酸枣仁、远志；小腹胀满者加枳实、槟榔、厚朴。

2.3 肝气犯胃证 症见胃脘痞满不舒，胀痛连胁，每遇情志不畅易诱发加重，苔薄白，脉弦。治宜柔肝解郁，理气和胃。方用逍遥散合四逆散加减，药用柴胡12 g，当归 12 g，白术 12 g，芍药 15 g，茯苓 12 g，煨姜 6 g，甘草6 g，枳实6 g，郁金10 g。泛酸、呃逆者加旋覆花、黄连；口苦心烦易怒者加龙胆草、炒栀子、合欢花。

2.4 脾胃湿热证 症见胃脘痞满灼热、疼痛，痛势急迫，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心欲吐，头重身困，肢软乏力，小便黄赤，大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热化湿，解郁健脾，理气和胃。方用泻心汤合清中汤加减，药用黄芩9 g，柴胡6 g，薏苡仁30 g，厚朴 10 g，砂仁 6 g，草豆蔻 6 g，黄连 6 g，炙甘草 6 g，滑石10 g，淡竹叶10 g，半夏9 g，茯苓15 g。湿偏重者加苍术、广藿香、佩兰；热偏重者加蒲公英；恶心、呕吐频繁者加陈皮、干姜、旋覆花；大便干燥难解者加枳实、槟榔、全瓜蒌、莱菔子；纳呆少食者加炒神曲、炒谷芽、炒麦芽。

2.5 寒热错杂证 症见胃中灼热，畏寒肢冷，脘痞泛酸，口干、苦，心烦易燥，肠鸣下利，遇冷症重，喜暧喜按，舌红苔黄、腻，脉弦数。治宜辛开苦降，和胃降逆。方用半夏泻心汤加减，药用党参10 g，法半夏12 g，黄芩10 g，黄连 10 g，干姜 6 g，甘草 6 g，茯苓 12 g，旋覆花10 g，厚朴12 g。寒象重者加吴茱萸、砂仁；肠鸣便溏者加山药、薏苡仁、白扁豆。

以上各型常夹杂湿阻、食滞、痰结、血瘀之邪。临床诊治中，上述各型也可以同时存在，如肝郁气滞合并脾胃虚弱，可辨为脾虚气滞型。临床表现多虚实相兼，故临证中应体现辨证与辨病论治相结合的特点，治疗应标本兼顾，虚实并治。由于本病的病机关键是脾虚，故补益脾胃应贯穿整个治疗过程。

3 经 验

沈老临床处方用药上性味多样，其中补脾药较少、用量较轻，贵在通补，常根据病情酌加黄芪、白术、党参、升麻、山药等；降胃药多、用量大，使胃气得降，壅滞得通，常选用半夏、紫苏梗、吴茱萸、莱菔子、厚朴、甘草、旋覆花、代赭石等。正如叶天士云“脾宜升则健，胃宜降则和”。疏肝理气药每方必用，常加柴胡、白芍、枳实、郁金、当归、川芎、香附、合欢花等；正如沈金鳌《杂病源流犀烛·胃病源流》云“胃病，唯肝气相乘为尤甚”。“诸气者，皆属于肺”（《素问·五脏生成论》篇），“肺主一身之气”（《灵枢·经脉》篇）。故沈老常加入紫苏叶、枳壳、杏仁、桔梗、紫菀等肃通肺气药物，以开肺和胃，助气机调畅。

沈老根据胃的生理特点，结合现代胃病患者多因恣食厚味，饮酒过度所致，使胃气壅滞，郁而生热，故多实证、热证，临床常见脾胃湿热证。对于大便稀薄者用渗湿利水以止泻的神曲、薏苡仁、茯苓；对于大便溏稀如水者用利湿兼有收涩功效的秦皮、牡蛎等；对于久泄脱肛者用涩肠止泻的石榴皮、赤石脂、诃子等。此外，研究证实幽门螺杆菌感染与FD的发病密切相关，对FD伴幽门螺杆菌感染的患者主张进行积极的抗Hp根治治疗。

沈老认为FD为现代生物-心理-社会医学模式的代表疾病，与中医学“七情致病”理论相一致。临证中尤其注重调畅情志，强调形体与身心相和谐。良好的情绪和精神，有利于胃肠功能的恢复。正如《黄帝内经》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。用药上常佐以宁心安神的合欢皮、茯神、枣仁等。