急诊经皮撬拨复位外支架固定治疗跟骨关节内骨折

陈 王 李铭雄 吴天然

（福建省泉州市正骨医院，福建 泉州 362000）

跟骨骨折在临床上较常见，约占全部跗骨骨折的60%［1］，关节内骨折约占所有跟骨骨折 70%［2］。跟骨解剖结构复杂，骨折类型较多，治疗方法多样。对于关节内骨折，临床报道多以切开复位内固定为主，但并发症仍较多，如切口感染、皮瓣坏死等。微创手术克服了切开手术的诸多缺点，笔者采用急诊经皮撬拨复位跟距关节反弹外支架固定，必要时多枚克氏针固定，治疗跟骨关节内骨折40例共46足，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例均符合跟骨骨折诊断标准。术前常规行双跟骨正侧轴位X线片及双跟骨CT扫描。

1.2 临床资料 选择2009年5月至2011年12月福建省泉州市正骨医院骨伤科收治的跟骨骨折患者40例，男 37例，女 3例。 年龄18～63岁，平均（40.30±9.53）岁。单侧34例，双侧6例。其中1例车祸伤，其余均为高处坠落伤。按Sanders分型，Ⅱ型36足、Ⅲ型7足，Ⅳ型3足。所有患者均在入院后急诊手术，时间在伤后 1～11 h，平均（4.2±1.03） h。

1.3 治疗方法 运用腰硬联合阻滞麻醉，先取仰卧位，助手握小腿中段，术者一手掌虎口握跟骨结节，一手掌握足背，进行拔伸牵引2～3次。用跟骨夹在跟骨两侧夹挤2～3次，以恢复跟骨横径。如为单侧，取健侧卧位，患肢在上；双侧骨折取俯卧位，双下肢屈膝外展外旋。C-型臂X光机透视下，以直径3.5～4 mm斯氏针，自跟骨结节部取主受力的骨折块轴向进入，行撬拨后关节骨折块以恢复跟骨高度及Bohler角，然后再根据骨折块的几何形态、大小及塌陷、翻转程度，取直径2.5 mm克氏针分别从跟骨结节下方、外踝下方、跟骨体外侧部等多部位进行撬拨，以恢复跟骨长度、高度、Bohler角、Gissane角及跟骨距下关节面平整，再取一枚直径3.5～4 mm斯氏针自跟腱外侧缘轴向进入距骨颈，安装外支架，行反弹固定。再根据骨折块的不稳定情况及大、小形态的不同，必要时以多枚直径2 mm克氏针在跟骨外侧自后外上方向前内下方经皮固定，加强固定以保持跟骨形态与关节面的平整。最后松解针道周围皮肤及皮下组织，视情况缝合针眼皮肤。术后处理：术后无需使用抗生素。麻醉消退后即可行足趾及膝关节主动活动。术后第2天拍摄跟骨正侧轴位X线片。术后2周开始行踝关节屈伸活动，6～8周后解除外固定架，加强踝关节功能锻炼。3个月后，根据骨折愈合情况弃拐负重行走。

1.4 评价标准 测量术前术后Bohler角、Gissane角、丘部高度、宽度、长度。MaryLand 足部评分［3］：优：90～100 分。良：75～89 分。可：50～74 分。差：＜50 分。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示。采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 跟骨骨折手术前后X线片检查结果比较 见表1。术后与术前后X线片比较显示，Bohler角、Gissane角、丘部高度、宽度、长度等均恢复满意（P＜0.05）。

表1 跟骨骨折手术前后X线片检查结果比较（）

表1 跟骨骨折手术前后X线片检查结果比较（）

与术前比较，△P＜0.05。

2.2 术后恢复、MaryLand足部评分 术后骨折均能愈合，愈合时间 42～55 d，平均（47.15±3.80） d，术后随访18～36个月，平均（25.00±3.43）个月。MaryLand足部评分［3］：优 34 足，良 7 足，可 3 足，差 2 足，优良率 89.13%。

3 讨 论

急诊经皮撬拨复位跟距关节反弹外支架固定，必要时多枚克氏针固定，可用于治疗各种新鲜的闭合性骨折、开放性骨折，舌状骨折。CT分型上，适用于SandersⅡ型、Ⅲ型和部分Ⅳ型骨折。跟骨骨折多由高处坠落引起，年轻人多见，暴力较大，由于是松质骨骨折，出血量较大，足部皮肤弹性小，很快就形成肿胀，如果行切开复位内固定，切口闭合困难，血肿形成，易继发感染。目前多数学者建议伤后5～12 d待水肿消退后手术［4-5］，但需要较长时间等待，住院时间长，花费多。有研究认为，经皮撬拨复位无法清理骨折端，手术宜尽早进行［6］。笔者认为经皮撬拨复位可在急诊进行，只要患者无其他手术禁忌证，即使肿胀较明显，仍可急诊手术治疗。骨折复位后可减轻疼痛，并有利于肿胀消退，缩短住院时间，减少患者痛苦和治疗费用。骨折复位后采用外支架固定，有利于观察针眼和换药。

操作应选择直径3.5 mm或4.0 mm斯氏针，以免在撬拔和固定过程中折弯，影响治疗效果；进针点应在跟腱外缘，一方面可避免损伤跟腱，另一方面可保持踝关节的部分活动度，防止踝关节僵硬；使用多枚直径2.0 mm克氏针固定塌陷或分离的骨折块，以防止关节面再塌陷和小骨块再移位。选用C-臂X光机多角度透视，经皮撬拨复位，必要时多枚针撬拨复位，可以恢复跟骨长度、宽度、高度、恢复Bohler角、Gissane角，恢复距下关节面的平整，配合外支架反弹固定，多枚针固定，固定牢靠，可防止关节面继发塌陷，在部分病例中，反弹固定可起到持续复位的作用；技术操作简便，风险性小；患者痛苦小，可减少或避免感染的危险；跟骨骨折后一般疼痛剧烈，骨折复位后有利于减轻局部压力，可早期缓解疼痛；可早期下床（不负重）活动，方便护理；可避免二次手术；适应证广。外支架固定存在针眼感染可能，由于外支架仅固定6～8周即可拆除，时间较短，但只要针眼定期换药，感染几率很低；外支架固定期间会给日常生活带来不便；部分粉碎严重的SandersⅣ型骨折，骨折端复位欠佳，影响日后功能。

本研究结果示，急诊经皮撬拨复位外支架固定治疗跟骨关节内骨折，具有较好疗效，其操作简单、疗效可靠、创伤小、并发症少，可缩短住院时间和减少治疗费用。

［1］胥少汀.实用骨科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2004：1141.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京：人民军医出版社，2005：806.

［3］窦榆生，廖永华，师建军.跟骨骨折的CT分类及疗效评估现状和进展［J］.中国骨伤，2008，21（3）：207-209.

［4］Fulkerson EW，Egol KA.Timing issues in fracture management：a review of current concepts［J］.Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67（1）：58-67.

［5］Zhang Q.Treatment of intra-articular calcaneal fracture by bone grafting and plastic tialloy plate internal fixation ［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2009，23（6）：648-650.

［6］邵顺建，武猛，宋展昭，等.跟骨骨折3种治疗方法比较［J］.中国矫形外杂志，2005，13（24）：1861-1863.