ABC患者评估流程在ICU床旁交接班中的应用

卢小清

（中山市中医院重症医学科，广东 中山 428400）

ABC患者评估流程在ICU床旁交接班中的应用

卢小清

（中山市中医院重症医学科，广东 中山 428400）

交接班是日夜班工作的衔接，交接班质量的好坏，直接影响当天的医疗护理质量和医疗护理安全。本文通过对ICU中653例规范交接班流程患者应用ABC患者评估流程，在接班过程中的患者评估环节取得良好效果，防止护理并发症，提高护理工作质量，保证了ICU护理工作的安全性、连续性和准确性。

ABC患者评估流程；ICU；床旁交接班

交接班是日夜班工作的衔接，交接班质量的好坏，直接影响当天的医疗护理质量和医疗护理安全。在临床护理工作中，交接班是一个极其重要的环节。提高交接班质量对预防差错事故的发生，防止护理并发症，提高护理工作质量十分重要[1]。在交接班中患者评估是最为关键环节，ICU患者病情危重，治疗复杂，身体带有多种管道，使用多种药物，在接班过程中如果没有相应的患者评估流程必然存在观察不到位、漏项、重复交接及不能在规定时间内完成交接的现象。我科自2010年实行床旁一对一交接班，其中在接班过程中的患者评估环节应用ABC患者评估流程，取得良好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2012年3月，ICU共实施653例规范交接班流程患者。其中男427例，女226例，平均49.2岁，主要病种有脑外伤、高血压性脑血管疾病、急性胰腺炎、普外术后等。

1.2 方法

1.2.1 交接班两位护士，床边护理记录及病历，专用治疗车及交接班时所需物品，如听诊器、手电筒、气管插管球囊压力监测表、手消毒液等。交接班者首先站在床尾进行口头病情交接，交班内容包括：患者基本情况（床号、姓名、年龄、性别、文化程度、职业、家庭背景、疾病诊断、现病史、病情变化、观察重点、目前治疗用药、症状体征、心理状态、患者贵重物品及特殊事件交待如拔管倾向、自杀倾向、多重耐药药感染隔离等）。口头交完病情后，交接班者进入病房，接班者首先向患者自我介绍同时询问患者主诉，并面对患者站立于心电监护及呼吸机仪器放置的一则。先手动测量一次血压，观察患者生命体征是否稳定，情况允许便开始准备按ABC患者评估流程对患者进行系统评估。交班护士站在接班者对面。

1.2.2 ABC患者评估流程应用：首先评估患者神志，瞳孔变化，意识障碍患者给予GCS评分，评估病情进展情况。使用镇静药物患者予RASS评分，评估镇静效果。接着按ABC患者评估流程评估患者。①“A”指气道（airway）凡气管插管、气管切开患者先确认插管位置，绑带安全，标记在门齿水平刻度与记录是否相符合，有无移位。使用气管插管球囊压力监测表检测气管插管、气管切开气囊，有没漏气并维持最小气囊压力25～30 cm H2O。严格无菌吸痰，选择大小适合吸痰管使其能很好通过气管插管、气管切开，没有折管及阻塞。观察患者痰液黏稠度、颜色，评估患者气道湿化效果，如碰到阻力怀疑堵管立即报告处理。必要时行声门下分泌物吸引，减少发生坠积性肺炎的风险。观察口腔鼻腔黏膜，有无出血、破损或异常分泌物，评估患者口腔清洁度，有无易脱落牙齿并给予固定。②“B”指呼吸（breathing）在口头交班内容中应事先了解患者胸片情况，掌握患者肺部炎症具体部位及程度。观察患者是否有自主呼吸，有无呼吸困难、气促，反常呼吸等症状体征。检查胸部移动是否对称，肺部听诊，有无单肺通气，有无啰音。如使用呼吸机，首先评估呼吸机管路是否过长，避免增加死腔通气量。检查管路有无扭转脱落，集水杯是否在最低位，集水杯内的冷凝水有无及时倾倒。湿热加温器内的水是否足够，能否正常加热，温度是否达到37 ℃，以确保气道湿化效果达到要求。使用呼吸机患者有无出现人机对抗，呼吸机参数设置是否适合患者目前情况，呼吸机参数调节是否与记录一致，包括报警、窒息校正参数。③“C”指循环和外周循环（circulation）观察患者基本生命体征包括有血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度。专科监测有心电监护、中心静脉压、有创血压、肺动脉压、心排血量、颅内压、腹腔压等。其他的如患者皮肤温度、颜色、水肿等。检查所有的输液，包括一般输液、特殊输液、恒速泵入液体等，输入速度设置是否与记录一致，血管活性药是否及时补充，有无出现液体外渗情况。检查深静脉导管位置、通畅性，如动脉血压导管，漂浮导管、IABP、PICCO等管道位置固定良好，连接紧密，管道通畅。使用有创监测的管道检查压力换能器位置是否在零点位，加压输液器压力是否在300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心电监护仪器上显示的波形是否正常，每班常规进行一次零点校准，确保监测数值准确性。使用约束的患者观察约束肢体的水肿、肤温循环情况，检查有无皮肤勒伤情况。④“D”指引流（drainage）检查胃管插入深度，固定是否稳妥，抽取胃液了解胃管是否在胃内，如持续鼻饲者评估有无胃内潴留，是否需要调节输入速度，每班使用50 mL温开水冲洗胃管，确保胃管通畅。检查尿管，引出尿液量、颜色、性质，有无定时夹管行膀胱功能锻炼。如患者尿量突然减少应注意检查患者腹部情况，有无膀胱区彭隆，有无夹闭尿管未开等。其他引流管道如各种伤口引流管、颅内引流管、胸腔引流等，观察各种导管穿刺部位、固定连接是否良好，有无曲折，有无在有效期内。⑤“E”指机器（equipment）检查仪器设置报警的参数，确定参数在安全限制范围内并确认报警打开，设置合理的报警声音。检查吸痰装置、吸氧装置及人工呼吸器功能是否正常。跟进床边车物品，是否有过期药品和毒麻醉药品存在，确保各种用物充沛，仪器设备清洁功能良好。⑥“F”指资料与记录（file）确保所有治疗和处方药被执行，仪器设备周围没有电线电缆掉在地上以确保用电安全，符合医院感染控制要求。合理放置输液架、床边车、床尾桌椅，确保床单位足够大空间，不干扰旁边床单位使用同时便于护理操作与医院感染控制要求。

1.2.3 交接中认真核对，严格按ABC患者评估流程执行，交接过程中有疑问及时提出，遇到不能解决事情立即向护理组长提出寻求指导，有突发事件立即向护士长汇报。交班者应详细向接班者说明患者前24 h病情、护理重点、注意事项及治疗情况，接班者认真接班，将本班护理患者的重点记录下来，做到心中有数。患者皮肤交接纳入最后一项，危重患者皮肤重点观察部位在后枕、骶尾及足跟，此部位是压疮好发部位。交班者必须将患者皮肤问题清晰如实的交给下一班，接班者必须认真检查患者皮肤。正确使用Braden高危压疮风险评估表评估患者压疮发生的风险分数，如低于9分申报难免压疮，并按表中指引为患者落实预防压疮发生的措施，避免压疮发生。

2 结 果

2.1 保证了ICU护理工作的安全性、连续性和准确性。ICU护士在执行规范的交接班过程中，实现了对患者的连续性监护和治疗，使护士明确了交接班的意义和目的，自觉深入的查找潜在的问题，培养和锻炼了护士独立思考、观察判断及应变能力，提高了整体护理质量，从制度上保证了护理工作安全性。

2.2 通过规范化、流程化的患者评估训练，提高了护士病情观察能力，锻炼了ICU护士整体、综合的分析和判断能力。在提高护士整体素质的同时，提高了工作效率，避免接班漏项。

3 结 论

规范交接班流程是对护理质量的全面检查与评价[2]，对护士的责任心是一种有力的促进，对护士的安全防范意识和应变能力是一个不断检查、提高的过程。同时，规范的交接班流程提高了患者的安全性，充分体现了以人为本的护理理念，贯彻了整体护理的核心思想，实现了护理程序的有效运用[3]。再者，规范的交接班流程也使护士的院感意识得到提高。在这种及时交接及时提问的过程中，达到了每班即时进行自检——反馈——总结——改进的目的，使护理风险关口前移，既杜绝了不良事件的发生，又使ICU护理人员临床工作素质和现场管理能力得到质的提高。

[1] 赵小红,赵线,黄线,等.综合ICU床头交接班的改进与体会[J].西部医学杂志,2005,17(4):89-90.

[2] 曹英.护理交接班流程在ICU的应用[J].护士进修杂志,2010,25(2):142.

[3] 高翠荣,朝辉.护理交接班方法改进的体会和总结[J].基层医学论坛,2006,10(l):48.

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1671-8194（2014）18-0384-02