胃癌术后并发坏疽性胆囊炎及淋巴漏1例

汪良庭

（江西省鹰潭市中医院外科，江西 鹰潭 335000）

胃癌术后并发坏疽性胆囊炎及淋巴漏1例

汪良庭

（江西省鹰潭市中医院外科，江西 鹰潭 335000）

胃癌；坏疽性胆囊炎；淋巴漏

1 病情介绍

患者男性，农民，69岁，因“剑突下疼痛反复发作30余年，加重伴解黑便3个月”入院。在家口服“雷尼替丁、奥美拉唑”可缓解。近3个月症状加重，伴黑便，口服“雷尼替丁、奥美拉唑”无缓解。胃镜：胃底巨大溃疡伴恶变。病理回报：胃底中等分化腺癌。查体：体型消瘦，上腹部轻压痛。查血常规、肝肾功能，凝血功能正常，胸片、心电图正常。腹部CT：胃底占位。术中探查发现：胃底及胃大弯侧8 cm×8 cm×6 cm肿块。侵及脾门胰腺尾部及横结肠。行全胃切除术+联合脾脏、胰尾、部分横结肠切除术。术后第2天，患者出现发热及明显腹痛，有腹膜炎体征，腹腔引流管引出黄绿色液体，24 h约400 mL，当时考虑为吻合口漏。急诊探查为坏疽性胆囊炎，吻合口牢固，行胆囊切除术。二次术后患者下午仍有低热，术后12 d，切口上端破溃，见清亮液体引出，量200～300 mL/d，B超提示局部包裹积液，放置引流管后，40余天，痊愈出院。出院1年随访复查，患者一般情况好，复查未见明显转移病灶。

2 分 析

2.1 胃术后继发胆囊坏疽虽然少见，多有副损伤引起，但病情严重，病死率高。原因：①胃癌行根治术广泛清除胃周及肝蒂组织的淋巴结，损伤正常或变异的胆囊动脉。②在肝门区脉管脉络化时，损伤正常或变异的胆囊动脉。③术中损伤胆囊管，引起阻塞性胆囊炎并坏疽。④患者既往有“胆囊结石”，术后由于手术打击，引起急性胆囊炎并坏疽。（该患者术前B超及CT未提示胆囊结石，术后胆囊标本未见结石）。⑤术后机械性压迫胆囊管及胆总管引起阻塞性胆囊炎并坏疽。

2.2 胃癌术后继发淋巴漏多见，全胃切除术后出现率更高，经对症治疗多可治愈。原因：①电刀的使用：胃癌转移的主要方式为淋巴结转移，胃周淋巴结清扫是胃癌根治手术的关键性步骤，在术中清扫淋巴结时，一些较为细小的淋巴管道损伤常因术中使用电刀，暂时凝闭，未能发现淋巴液渗漏而遭到忽略，在术后开始胃肠内营养时，淋巴管内淋巴液流量增加，压力增高，出现淋巴漏。②胃癌多行较为彻底的淋巴结清扫，Ⅱ、Ⅲ期胃癌多已有淋巴转移，因此术后淋巴漏发生率较高。③胃癌患者，尤其是欠发达地区，发现后多为晚期，长期的消耗，基本有贫血及低蛋白血症，加上术中打击，术后禁食消耗，因此术后淋巴漏发生率较高。该患者原因笔者考虑清除胃周及肝蒂组织的淋巴结或肝门区脉管脉络化时，损伤正常或变异的胆囊动脉，引起坏疽性胆囊炎。淋巴漏原因上述3种原因皆有可能。由于患者并发术后坏疽性胆囊炎，腹腔有炎症，故在胆囊窝形成包裹，最终由切口破溃。

3 诊 断

术后胆囊坏疽与胃癌术后吻合口漏不易鉴别。笔者认为，胃癌术后胆囊坏疽具有以下特点：①腹痛多发生于术后早期（1～2 d），且以右上腹明显，渗出多时有全腹部疼痛；②疼痛程度视胆囊炎程度而定，胆囊坏疽穿孔时，右上腹持续剧烈疼痛，腹膜刺激征明显；③多有发热，可能出现高热。④血常规检查白细胞计数异常升高；⑤腹腔穿刺可抽出炎性液体或混浊黄绿色胆汁性液体，如有引流管，可见炎性液体或混浊黄绿色胆汁性液体引出；⑥B超及CT检查早期可见胆囊明显肿大，如胆囊坏疽、穿孔，囊壁水肿显示不清，可见腹腔及胆囊窝明显积液。术后淋巴漏诊断可根据腹腔引流管的引流液性状、量、化验检查可明确。该患者基本符合上述体征，诊断明确。

4 治 疗

术后胆囊坏疽确诊后，应当机立断，尽早手术治疗。病情允许的情况下，尽可能做胆囊切除。胆囊坏疽一旦发生，炎症自限、消退的可能性几乎没有，不宜做胆囊造瘘。本病腹腔污染严重，因此必须加强抗感染治疗，可先给予经验抗炎，待腹腔积液细菌培养结果后，根据药敏用药。此类患者体质差，手术创伤、尤其再次手术后更要注意水电解质、酸碱平衡失调，应加强营养支持，最好采用肠外全营养静脉给药治疗。淋巴漏的治疗根据每日淋巴液漏出量来指导治疗，当漏出量较大，要求患者禁食。漏出量少，依靠腹膜吸收功能，给予低脂饮食，以低脂、低钠、高蛋白饮食治疗为主，较易控制。保持引流通畅，预防感染。同时可以应用生长抑素治疗，国外研究资料表明生长抑素可显著减少腹腔淋巴漏的量，是治疗淋巴漏的有效手段。该患者早期剖腹探查，证实为胆囊坏疽，经手术治疗，术后出现有淋巴漏，经破溃皮肤切口放置负压球引流管，引流通畅，结合细菌培养加药敏，给予抗生素治疗，基本痊愈出院。

5 体 会

胃癌术后并发胆囊急性坏疽的原因多为手术副损伤有直接关系，故必须注意手术各环节的精细操作及术后的严密观察。首先要掌握胃癌根治的手术指征，尤其淋巴结有转移的病例，严格掌握淋巴结清扫的指征，不宜盲目扩大手术范围，避免副损伤。同时，施行胃癌根治术必须做到解剖清楚、操作精细，尤其在清扫肝十二指肠韧带淋巴结，进行肝门区脉管脉络化时，要注意肝动脉、胆囊动脉的走向，尤其胆囊动脉有变异时，尽量避免损伤。手术过程及关腹之前注意观察胆囊颜色、张力等情况，如怀疑胆囊有损伤，可做预防性胆囊切除。淋巴漏的发生有时难以避免，减少电刀应用，可疑淋巴管应结扎。术后补充胶体，尤其是白蛋白。该患者由于术中副损伤，引起胆囊急性坏疽，二次术后出现低热，未及时行相关检查，病情观察不仔细，到淋巴漏由皮肤破溃发现，教训深刻。

R735.2

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1671-8194（2014）18-0296-02