腰大池引流在神经外科手术中的应用

王铁峰

(吉林医药学院附属医院神经外科，吉林 吉林 132013)

腰大池引流在神经外科手术中的应用

王铁峰

(吉林医药学院附属医院神经外科，吉林 吉林 132013)

目的 观察腰大池置管持续引流脑脊液在神经外科手术中的临床疗效。方法 治疗组在常规手术治疗的基础上，术后1周行腰大池引流。对照组采用常规手术治疗。观察脑血管痉挛、再出血、脑积水等并发症及住院时间等指标进行统计学分析。结果 治疗组住院时间及脑血管痉挛、脑积水等并发症均明显低于对照组。结论 对一部分神经外科手术患者早期行腰大池脑脊液引流，可以达到良好疗效。

腰大池引流；神经外科；手术

腰穿持续引流（lumbar continous drainage of fluid，LCDF）是神经系统疾病治疗中一项较为成熟的临床技术[1]，LCFD是通过腰椎穿刺术将细管置入腰大池，连接闭式引流装置引流血性脑脊液，减轻颅内压，促进脑脊液循环，可用于神经外科疾病的检查、诊断及治疗，其操作安全、简单，治疗有效。脑血管痉挛（CVS）、再出血、远期脑积水等并发症明显减少。本文总结2009年至2013年我院采用腰大池置管持续引流配合手术后治疗病例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2009年1月至2013年6月神经外科手术后患者74例，包括各种破入脑室系统的高血压性脑出血、颅脑损伤、颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血（SAH）等。将74例患者随机分为两组，治疗组37例，男28例，女9例，平均年龄42岁；对照组37例，男24例，13例，平均45岁。两组差异无显著性。

1.2 方法

常规手术治疗后1周，为治疗组行腰大池引流，监测颅内压，一般置管时间不超过1周。具体操作：为患者取侧卧位，常规进行皮肤消毒时以L3/4或L4/5为中心，用1%利多卡因注射液5 mL，进行局麻，成功后用专用持续腰椎引流穿刺针进行直接穿刺，位置在L3/4或L4/5椎的间隙处。若有脑脊液流出，则从穿刺的针芯内，置入带导引钢丝的腰大池引流管10～13 cm，将穿刺针和导引钢丝依次退出，固定腰大池引流管，外接一次性的引流装置。将每日的引流量限制在200～300 mL，开始时一定要注意对流速和流量进行控制，待证实脑室与脊髓蛛网膜下腔相通后，可根据ICP将引流量逐渐加大。至脑脊液颜色逐渐转清后，复查头颅CT，如恢复良好给予拔管。对照组采用常规手术治疗，除不做腰大池引流外，其他治疗措施与治疗组相同。

1.3 统计学处理

采用χ2检验对两组计数资料进行分析。

2 结 果

治疗组的住院时间显著低于对照组（P＜0.01），CVS发生率治疗组明显低于对照组（P＜0.01），脑积水发生率治疗组低于对照组（P＜0.01）。

3 讨 论

正常生理情况下，成人每天可产生约400～500 mL脑脊液，分泌与吸收呈动态平衡状态。LCFD时保证引流量少于分泌量，不会造成引流过度，颅内压（ICP）不会有较大的波动。应用这一技术的过程中，要注意对引流速度进行控制，过度引流可能会导致脑疝，还可导致蛛网膜下腔的塌陷，无法对异常脑脊液进行彻底冲洗，当ICP过低时，脑脊液的分泌会发生代偿性增多，可能诱发脑积水[2]。很大一部分神经外科手术会引起脑脊液循环障碍，如何安全度过脑水肿期，对于预后至关重要。有文献报导，在炎症和出血时，持续将不正常的脑脊液引流到体外，可减少蛛网膜下腔的粘连和脑水肿，且能刺激脑脊液分泌，向良性循环方向发展[3]。动脉瘤一旦破裂，导致机体出现SAH，其后会发生长时间的血管收缩，颅内动脉逐渐出现异常，称为CVS，可导致SAH患者发生死亡和致残。因此，要对CVS进行防治，重要措施是尽快清除积血，减少其对脑膜、血管、神经等的刺激[4]。

与其他器官相比，颅内感染的机会较低，因脑组织有头皮、颅骨和脑膜保护，且存在血脑屏障。但经过开颅手术，导致脑的外围保护组织及血脑屏障遭到破坏，近年来术中植入性器材的广泛应用，使颅内感染的发生率明显升高。存在诱发因素时，一旦细菌入侵脑室，对细菌的控制便会相对困难[5]。本次研究结果表明，在早期行腰大池脑脊液引流，使SAH积血尽快清除，ICP缓慢降低。在术后对脑脊液进行常规、生化检查及药敏实验，选择敏感抗生素行鞘内治疗，可有效防止CVS、再出血、脑积水及颅内感染等，改善预后。

LCFD的优点：可使各种原因导致蛛网膜下腔出血患者早期治愈，减少血性脑脊液对脑膜的刺激；可降低颅内压，使脑灌注增加；同时，减少多次腰椎给患者带来的痛苦，穿刺缩短住院时间，减少治疗费用[6]。另外，持续腰大池引流及鞘内注射敏感抗生素临床效果明显，又十分方便，易于掌握，而且带管时间长，可留置10～15 d，而脑室外引流只能留置1周左右。置管要满足以下条件：ICP突然增加的因素已解除，高血压性脑出血术后，要将患者的血压控制在适当范围，防止再出血。本技术在降低ICP时平稳而缓慢，要保证其不能有太大的波动。引流时不能只是单纯的降低颅压，而应先对颅内高压行手术治疗，尤其是由颅内有局灶性占位病变、脑室内积血形成铸形等情况导致的。置管前，若怀疑颅压较高，或腰穿时发现压力＞2.67 kPa，应优先为患者降低颅压[7]。

建议LCFD操作时需要注意以下几点：①手术过程应严格无菌操作，最好在神经外科监护室进行，室内行紫外线和消毒机等消毒，牢靠固定引流管，严防在翻身、搬动的过程中使引流管滑出，引流管出口的高度应距侧脑室平面约15～20 cm，在此范围内适当控制引流速度，目前已有带刻度的产品。②严密观察生命体征和意识、瞳孔异常，引流管不可受压、扭曲、折叠，应保持引流的通畅。出现堵塞后用生理盐水或尿激酶稀释后，缓慢冲洗，使引流恢复通畅。③观察引流液的颜色及引流量，对CSF中的红细胞及其形态进行鉴别并记录。当红色引流液变为鲜红色时，说明有再出血的迹象，要及早报告、处理[8]。LCFD常见并发症有以下几点：①引流管不通畅：引流管的位置不当，过深或过浅，引流管打折，血块堵塞或红细胞降解产物积聚等原因均可导致堵管；②感染：进行引流袋操作时，未做到严格无菌，或由于带管时间长，反复进行逆行冲洗等引起。感染的主要表现为高热、头痛、颈项强直等类似脑膜炎的症状，严重者可出现意识障碍，脑脊液混浊，白细胞含量升高或出现脓细胞；③颅内血肿：引流的速度过快，可造成颅内压过低，导致桥静脉撕裂，引起硬膜下或脑内血肿，如控制住出血，多半可自行吸收；④神经根刺激症状：引流管会对马尾神经造成刺激，导致下肢不适，二便障碍等，拔管后在短期内可消失；⑤低颅内压：在头痛及头部抬高时加剧，将头位放低时可减轻；⑥颅内积气：进行引流袋更换时，气体可逆行进入椎管，也可由引流过度导致。另外，拔管时一定要注意操作轻柔，防止引流管折断在椎管内，如果出现此情况需手术取出。

综上所述，对部分神经外科患者手术后早期行腰大池脑脊液引流，对蛛网膜下腔及脑室系统的积血可尽快清除，防止并发症，降低病死率，对患者的预后起到改善作用，具有创伤小，安全性高，费用低，疗效好等优点，值得临床推广应用。

[1] 黄琦,蒋晓星,王伟民,等.腰大池穿刺持续引流的临床应用及现状[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(12):571-573.

[2] Ronald AH.Cerebrospinal fluid leak following acoustic neuroma removal[J].Laryngoscope,1994,6(104):40-58.

[3] 涂通今.急症神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:56-57.

[4] 胡晶琼,张苏明.蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛的研究进展[J].国外医学·脑血管疾病分册,2001,9(2):86.

[5] 唐莎,周莉,刘群,等.神经外科开颅手术后颅内感染危险因素研究[J].中国感染控制杂志,2006,5(3):214-218.

[6] 吴健红.脑室引流的护理[J].广东医学,2000,11(21):11.

[7] 王忠诚.神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社,1998:62.

[8] 黄清海,刘建民,许奕,等.腰椎穿刺蛛网膜下腔置管持续引流防治脑血管痉挛的初步观察[J].第二军医大学学报,2001,22(8):784-786.

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1671-8194（2014）18-0191-02