125I粒子术中植入联合同期外放疗及化疗治疗晚期胰腺癌的疗效评价

李晓琴 段惠洁 刘春玲*

（新疆医科大学第三附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011）

125I粒子术中植入联合同期外放疗及化疗治疗晚期胰腺癌的疗效评价

李晓琴 段惠洁 刘春玲*

（新疆医科大学第三附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011）

目的初步分析125I粒子术中植入联合同期三维适形放疗及吉西他滨化疗治疗晚期胰腺癌的临床疗效。方法2007年3月至2011年8月对27例手术不能切除的晚期胰腺癌在术中超声引导下植入125I粒子进行组织间内照射治疗；其中21例术后3周给予三维适形放疗5000 cGy/25 f，及吉西他滨1.0 g/m2，每周1次的静脉化疗。结果完成上述联合治疗的患者19例，生存期达12个月以上的12例，6个月以上的5例，3个月的2例。最长的存活已25个月。中位生存期10.1个月。肿瘤完全缓解（CR）3例，部分缓解（PR）12例，无变化（NC）4例。总有效率（CR+PR）为78.95%。止痛有效率为90.9%。经术后X线片验证，粒子数目符合率为100%，粒子空间分布符合率为50%。结论125I放射性粒子术中植入内照射联合同期三维适形放疗及吉西他滨化疗治疗晚期胰腺癌有较好疗效，不良反应可以耐受。

胰腺癌；125I放射性粒子；三维适形放疗；化学治疗；治疗结果

胰腺癌因其解剖学特点，临床上很难早期发现，绝大多数患者确诊时已属晚期丧失了手术切除的机会。据世界范围的综合资料显示，胰腺癌的5年生存率仅为5%，是预后最差的恶性肿瘤之一[1]。因此积极探索胰腺癌非手术切除的治疗方法具有重要的临床意义。笔者在数年三维适形放疗联合化疗治疗胰腺癌经验的基础上，近年又采用125I放射性粒子术中植入内照射方法加术后同期放化疗治疗胰腺癌，现将初步结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2007年3月至2011年8月，利用125I放射性粒子术中植入内照射方法治疗晚期胰腺癌共27例。其中男18例、女9例；年龄29～76岁，平均58.9岁。经手术前CT扫描检查，肿瘤位于胰头部17例、胰头体部8例、胰体尾部2例。肿瘤直径＜5 cm者8例、＞6 cm以上者3例。均经手术病理学检查证实为胰腺癌。按照国际抗癌联盟（UICC）1997年胰腺癌分期均为晚期胰腺癌，Ⅲ期23例、Ⅳ期4例。根据临床疼痛分级标准，疼痛达3级13例、4级14例。

1.2 治疗方法

①治疗计划：医师勾画靶区、给出处方剂量；物理师计算出靶区体积、所需粒子数量、空间分布以及植入针根数，绘制立体图标报告。②设备材料：放射性粒子治疗计划系统和粒子植入针。中国原子能研究院核素所提供的钛合金密封型125I放射性粒子。125I放射性粒子体积为4.5 mm ×0.8 mm的圆柱形，平均能量为27.4 kV，半衰期为60.2 d，半价层为0.025 mmPb，放射性活度为14.8～25.9 MBq，组织穿透距离为1.7 cm，初始剂量率为7.7 cGy/h。③术中粒子植入：手术采用全身麻醉。27例肿瘤均已侵出与周围组织明显粘连，不能手术切除。经取得病理活检证实为胰腺癌，完成减黄、减压内引流手术后，开始进行术中超声引导下的放射性粒子插植。将粒子植入针先以1.0～1.5 cm的间隔平行插入，再以1.0～1.5 cm的间距顺序地逐一将粒子释放植入[2]。全组27例，共植入粒子923颗，最少24颗，最多58颗，术前计划MPD为70～95 Gy。④27例患者中，有21例术后3周给予三维适形放疗5000 cGy/25f（瓦里安2300C/D，上海拓能Topsline治疗计划系统），CTV=GTV+1.5 cm；及吉西他滨1.0 g/m2，每周1次的静脉化疗，其中2例因严重胃肠道反应终止治疗。

1.3 验证与疗效观察

①根据术中所见，术后1周观测植入粒子的数目和空间分布及植入粒子的实际分布，进行手术前后治疗计划（TPS）复合验证。②观察治疗前、后临床疼痛分级的变化。③术后1个月及2个月分别CT扫描，采用WHO疗效评估标准。

1.4 随访

全组患者的中位随访时间为10个月（3～25个月）。

2 结 果

全组27例接受粒子植入的患者中，21例接受了联合治疗。能完成联合治疗的患者19例。在这19例患者中，生存期达12个月以上的12例，6个月以上的5例，3个月的2例。最长的存活已25个月。中位生存期10.1个月。肿瘤完全缓解（CR）3例，部分缓解（PR）12例，无变化（NC）4例。总有效率（CR+PR）为78.95%。止痛有效率为90.9%。经术后X线片验证，粒子数目符合率为100%，粒子空间分布符合率为50%。术后3周给予三维适形放疗5000 cGy/5W，CTV=GTV+1.5 cm；及吉西他滨1.0g/m2，每周一次的静脉化疗。

全组27例患者中，粒子植入术后发生胰瘘1例，经止血、输液及胰液分泌抑制药物等对症治疗后症状得到缓解。发生粒子迁移1例，无症状。21例患者同期放化疗期间，除两例患者因严重胃肠反应终止治疗外，其他患者均按时完成治疗。

3 讨 论

胰腺癌发病率在全世界范围内呈上升趋势。由于局部晚期胰腺癌患者的生存期很短，中位生存期仅3～10个月，首程治疗一旦失败，往往来不及补救治疗。对大多数手术不能切除的局部晚期胰腺癌，目前主要的治疗方法有各种体内、体外放疗和以吉西他滨为主的化疗及最新的靶向治疗。125I放射性粒子术中植入治疗晚期胰腺癌，实际上是在外科缓解症状（内引流）手术的同时施行的一种局部近距离放疗方法。因其不受大型放疗设备和场所的限制，易于开展，而逐渐开始应用于临床。125I放射性粒子术中植入组织间内照射除具有以下特点：①乏氧细胞再氧合使放射效果提高；②靶区与正常组织剂量比增大；③持续低剂量率照射使肿瘤再增殖减少；④抑制肿瘤细胞的有丝分裂使肿瘤细胞在放射敏感性高的G2期聚集。但125I放射性粒子术中植入目前存在的最大问题是放射性粒子插植技术精确度不高，粒子空间分布与术前治疗计划误差较大，使得剂量分布和MPD发生变化，直接影响着治疗效果。笔者本组粒子空间分布和治疗计划（TPS）的符合率仅为50%，正说明了这个问题。分析植入粒子发生位置偏差的主要原因有：①植入的粒子发生位移；②当穿刺针无法避开胰管和血管时，迫使改变穿刺方向或穿刺点，尤其是腹主动脉与肠系膜上动脉之间的区域。

晚期胰腺癌的同期放化疗较以往单纯外照射和化疗疗效上有了一定程度的提高[3]。尤其目前开展的术前同期放化疗，可以明显提高手术切除率和生存率[4]。本组中位生存期10.1个月，优于文献报道[5]，推测与我们在术后3周给予三维适形放疗及吉西他滨每周1次的静脉化疗有关。三维适形放疗可以一定程度上弥补放射性粒子术中植入不均匀的缺陷。

综上所述，125I放射性粒子术中植入组织间内照射联合三维适形放疗及吉西他滨静脉化疗治疗晚期胰腺癌有较好疗效，不良反应可以耐受，值得推广应用。

[1] Macchia G,Valentini V,Mattiucci GC,et al.Preoperative chemoradiation and intra-operative radiotherapy for pancreatic carcinoma[J]. Tumori,2007,93(1):53-60.

[2] Moore MJ,Goldstein D,Hamm J,et al.Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer:a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group[J].J Clin Oncol,2007,25(15):1960-1966.

[3] 王俊杰,修典荣,冉维强,等.术中超声引导放射性125Ⅰ粒子植入治疗胰腺癌[J].中华放射医学与防护杂志,2005,25(5):441-443.

[4] 周伟,洛小林,毛凯,等.125I放射性粒子术中植入治疗晚期胰腺癌的疗效评价[J].中华放射肿瘤学杂志2005,14(4):307-311.

[5] 张福君,吴沛宏,赵明,等.CT导引下125I粒子植入治疗胰腺癌[J].中华医学杂志,2006,86(4):223-228.

R735.9

B

1671-8194（2014）24-0123-02

*通讯作者