公共精神卫生服务的伦理原则

2014-01-25杨淑恩李佳勋

中国全科医学 2014年22期

杨淑恩，李佳勋

医学伦理原则指与人的生命及健康相关的基本道德原则。医学伦理原则因历史时期、国家、价值观念、经济发展水平及文化传统的差异而有所不同。美国著名生命伦理学家比彻姆和查尔瑞斯在1989年出版的《生物医学伦理学原则》中，提出了有利、不伤害、公正和自主性四原则[1]，成为人们普遍遵循的伦理原则。近年来，精神卫生问题已成为国际社会普遍关注的公共卫生和社会问题，精神卫生服务水平反映了一个国家的文明程度[2]。公共精神卫生服务的主要内容包括精神卫生专业机构、社区卫生服务机构以及其他相关工作人员，开展精神障碍和心理行为问题的预防与健康教育，重性精神障碍管理与治疗，以及社区应急医疗处置、突发公共卫生事件或灾后心理援助等工作。公共精神卫生服务的伦理原则是指精神卫生机构和社区卫生部门在为公众提供精神卫生服务的过程中应遵守的道德原则。结合公共精神卫生服务实际，精神卫生工作者应在遵守《精神卫生法》的基础上，遵守以下伦理原则。

1 尊重的原则

《精神卫生法》第五条规定，全社会应当尊重、理解、关爱精神障碍患者[3]。为此，精神障碍患者作为社会弱势群体，应得到公众的理解、同情和尊重。精神卫生工作者在接触、诊断、治疗、护理精神障碍患者的过程中，首先应秉持尊重的伦理原则。公共精神卫生服务是一种医学人文服务，人文医学要求尊重患者权利，履行专业精神，在医疗服务中体现人文关怀[4]。

1.1 尊重精神障碍患者的人格在公共精神卫生服务中，尊重表现为医务人员关注精神障碍患者，理解其异常行为，保护其人身安全等。康德[5]认为，尊重是一种服从于法则意识的个人意志。尊重精神障碍患者的人格，首先表现为善意、关爱和信任，而不是忽视、冷漠和敌视。尊重精神障碍患者的人格，应成为精神卫生工作者的道德自觉。

1.2 尊重精神障碍患者的自主权患者的自主权是指在诊疗的过程中，患者享有经认真考虑后做出选择及改变决定的权利[6]。自主权是精神障碍患者的基本权利之一。《精神卫生法》第三十条规定，精神障碍的住院治疗实行自愿原则[3]。法律在自愿原则的基础之上，明确规定了非自愿住院治疗的标准和程序，这是防止被精神病的第一道关口。从伦理角度出发，精神科医生应该把每一名患者看做与自己具有同等权利的人，尊重和维护其自主权。在实际工作中，由于精神障碍患者存在思维及行为方面的障碍，其自主性和行为能力会受到不同程度的影响，这导致精神障碍患者行使自主权的特殊性[7]。公共精神卫生人员应按照《精神卫生法》的规定，严格按照法律规定的程序进行诊断评估，落实住院治疗的自愿原则。

1.3 尊重公共精神卫生服务团队中的每个成员王俊成[8]认为，精神障碍防治工作具有明显的外部性特点。精神卫生已经被国家纳入基本公共卫生服务范畴，调动卫生、公安、民政等各相关部门的力量，把精神卫生服务作为基本公共卫生服务向社会提供。因此，公共精神卫生服务是具有社会化性质的系统工程，需要各相关部门的密切配合[9]。精神卫生工作者要充分尊重各有关部门的意见，增进沟通交流，争取各个部门和全社会的支持，共同促进公共精神卫生服务的发展。

2 保密的原则

隐私权是公民的一项重要权利，而精神障碍患者的隐私权往往被忽视。一方面，是由于精神障碍患者发病时思维行为异常，没有能力维护其隐私权；另一方面，医护人员缺乏为精神障碍患者保密的意识[10]，缺乏相关的伦理教育。医务人员在进行公共精神卫生服务的过程中，会掌握本社区或更大范围内的患者信息，医务人员应坚持保密原则，未经法定程序批准不透露患者隐私，更不能把患者的病情和发病时的异常言语作为谈资传播。公共精神卫生服务中的保密范围包括：患者的基本情况，如症状、诊断和治疗情况；患者的家族史、个人史和疾病史；患者家属或其他监护人提供的其他材料，如日记等；“国家重性精神疾病基本数据收集分析系统”中的信息，社区重性精神障碍患者的家庭住址、联系方式等信息；对重性精神障碍患者的应急处置情况等。

3 平等的原则

伦理学理论认为，权利平等原则包括完全平等和比例平等[11]。“重性精神疾病管理治疗项目”作为国家基本公共卫生服务项目之一，主要通过城乡基层医疗卫生网络，提供均等化的公共精神卫生服务。对公共精神卫生服务而言，患者应该平等地享有治疗权、知情权、隐私权和健康权等；提供服务者和被服务者的人格是平等的，无论患者是何种精神障碍，无论患者有无自知力，患者的人格都应得到平等的尊重和保护；平等地对辖区重性精神障碍患者做好登记管理、治疗随访和康复指导等工作，使每一位精神障碍患者都能得到公共精神卫生服务。

4 人道的原则

实际工作中，由于精神障碍患者症状、精神科医疗活动及精神科医师权利的特殊性，精神科医师的医疗干预权有时会超过伦理限度，发生侵犯患者利益的情况[12]。为防止发生上述现象，须在公共精神卫生服务中坚持人道的原则，站在患者的角度换位思考，特别是在患者发生冲动伤人或自伤等行为时，慎重使用保护性约束等限制措施，以防止产生意外损伤等不良后果。我国传统医德在处理医患双方利益冲突时，秉持重义轻利和利他主义道德观[13]。公共精神卫生服务本质上是一项人道主义工作。社会主义人道主义原则要求广大医务人员不但要维护、促进精神障碍患者的生命安全和健康，还要关心、爱护和尊重患者，让他们得到及时救助、有效治疗和持续康复，以降低患者的致残率，使其回归社会。同时，精神专科医院应配合公安、民政等部门，主动救治流浪精神障碍患者，使他们得到基本的生活保障和医疗救治；对贫困精神障碍患者，落实国家有关政策，给予住院补助和费用减免，保障其得到基本的医疗服务。

5 知情同意的原则

知情同意的道德基础是尊重患者的自主性[14]。在我国，知情同意越来越受到重视，但涉及精神障碍患者知情同意时，却不容易实现。为维护精神障碍者的合法权益，促进其精神健康，应尊重并维护精神障碍患者的知情同意权[15]。有研究显示，精神科医师、患者和家属都对知情同意持赞同态度，但三者对知情同意的具体问题上存在较大差异[16]。因此，在公共精神卫生服务中要结合具体情况，加强精神卫生科普知识教育，在实施治疗和康复措施前进行有效沟通，使患者和家属真正“知情”并“同意”，以保障各项服务措施的顺利实施。

上述原则中，尊重原则是建立良好工作关系、赢得服务对象信任的基础，保密原则是有别于其他公共卫生服务的特殊要求，平等原则体现精神卫生工作者的职业修养，知情同意原则是维护服务对象权益的重要原则。这些原则应成为公共精神卫生服务的基本要求和道德底线。

1 李本富，李曦.医学伦理学十五讲[M].北京：北京大学出版社，2007：38-40.

2 朱哲，梅松丽.社会学视角下的精神卫生国际合作[J].医学与哲学：人文社会医学版，2011，32(12)：35-36.

3 中华人民共和国精神卫生法[M].北京：法律出版社，2013：4，11.

4 赖永洪.医师人文医学技能培训的实践[J].医学与哲学：人文社会医学版，2009，30(6)：13-15.

5 康德.道德形而上学原理[M].苗力田译.上海：上海人民出版社，2002：80.

6 张金钟，王晓燕.医学伦理学[M].北京：北京大学医学出版社，2005：42.

7 李钰婷，古津贤.对精神病患者自主权特殊性的伦理分析[J].医学与哲学：人文社会医学版，2009，30(11)：22-24.

8 王俊成.精神卫生服务相关问题分析[J].临床心身疾病杂志，2010，16(3)：280-281.

9 张明园.精神病防治康复[M].北京：华夏出版社，2002：8.

10 嵇利亚.精神病人诊疗中常见的医学伦理问题思考[J].医学与社会，2006，19(8)：31-33.

11 谭海涛.试论医院管理的伦理原则[J].邵阳学院学报：社会科学版，2008，7(6)：11-13.