“政府办管”“院办院管”和“市场办管”三种社区卫生服务模式比较分析

田华伟，刘 涵，张玉润，刘 颖，熊慧珍，陈志勇，伍贵富

社区卫生服务是满足城市居民卫生服务需求的最佳方式[1-2]。社区卫生服务作为一种社会公共产品，是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府等渠道投入的人、财、物等社区卫生服务的生产要素组合与使用方式决定了其产出效益，也就是国民健康水平的高低。“政府办管”“院办院管”和“市场办管”等模式是当前我国社区卫生服务的典型模式。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出“深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应和人事分配等方面的综合改革”[3]。本文通过文献研究、政策分析等方法对三种模式从卫生经济学、公共管理学、社会保障学等视角进行探讨，探究各模式的优势及不足，以为各城市因地制宜地选择社区卫生服务模式提供理论依据，从而促进社区卫生服务的发展，全面提高国民的健康水平、促进和谐社会建设、实现中国梦。

1 三种模式的界定

1.1 “政府办管”模式 “政府办管”模式是指社区卫生服务中心作为独立法人机构，由政府办政府管，属于政府组建的财政全额拨款公益性事业单位，履行其公共卫生和基本医疗等服务功能[4]。该模式下的社区卫生服务机构，如东莞由各镇街政府成立专门的社区卫生服务管理机构进行管理，且多部门参与；北京2006年成立正处级全额拨款事业单位北京市社区卫生服务管理中心，负责社区卫生服务机构的管理。

1.2 “院办院管”模式 “院办院管”模式是医院通过兼并、收购、政府划拨或者自办等方式取得社区卫生服务中心的所有权、经营权等，负责对所属社区卫生服务中心人、财、物进行管理，社区卫生服务中心为举办医院下属的非法人分支机构[5-6]。该模式以深圳为代表，该市已经在全市范围内实施该模式。从经济所有制看，采取该模式的既有公立医院也有民营医院。公立医院如重庆市第九医院采取此种模式开展社区卫生服务工作[7]。民营医院如深圳华侨医院举办了五家社区健康服务中心[8]。

1.3 “市场办管”模式 “市场办管”模式的特点是社区卫生服务机构由社会资本投资，自行负责运营管理。美国是此种模式的代表。据2003年卫生部对全国11个省、自治区和直辖市的抽样调查结果,公有制(国有和集体所有) 占91.06%,非公所有占8.94%[9]。国家多次出台相关指导意见，提出在构建城市社区卫生服务体系的过程中,要求打破部门垄断和所有制等界限,鼓励社会力量参与发展社区卫生服务[3,10-11]。北京市海淀区2014年将全面推开社会资本举办社区卫生服务机构工作，预计2014年将新建30家社区卫生服务机构，其中社会资本参与的将不少于一半[12]。“市场办管”模式对卫生行政部门的医疗卫生服务监管水平要求较高，能做到对其医护人员诊疗规范和用药行为、医保使用等及时监管。

2 三种模式的对比分析

从社会保障学的角度看，医疗保障服务特别是基本医疗服务是社会保障制度的一个重要组成部分，它面向全体市民。评价一种社区卫生服务模式的优劣，必须看其保障水平，评价保障水平的指标主要有：医疗支出占国内生产总值(GDP)比重、医疗保障覆盖率、保障待遇水平等[13]。具体到社区卫生服务，就是政府投入强度、社区卫生服务机构布局覆盖率、其提供的服务范围广度。从卫生经济学角度看，“政府办管”模式属于公有制投入，“市场办管”模式属于非公资本投入，“院办院管”模式两者皆有。从管理学角度看，应当分析每个个体社区卫生服务机构的管理水平和服务能力。此外，社区卫生服务机构公益性、社会满意度等也是衡量一种公共服务模式好坏的重要指标。下面将从三种模式的社区卫生服务支出占GDP比重、社区卫生服务机构覆盖率、保障待遇水平、不同模式的卫生绩效、管理水平、服务能力、公益性、居民满意度等方面进行探讨。

2.1 社区卫生服务占GDP比重、覆盖率及保障水平 卫生经费是政府财政支出的重要部分，基本医疗卫生制度作为一个公共产品，政府财政支出责无旁贷。当前因各地经济社会发展水平不一致，政府无法做到全包式的投入。这三种模式中，“政府办管”模式政府投入最大，“院办院管”模式其次，“市场办管”模式最低。无论何种服务模式，只要有足够的财力投入，都可以最大程度扩大社区卫生服务机构覆盖面及保障水平。但是，有限的、同等的资金投入不同模式下的覆盖率有差异。在“院办院管”模式下，医院出于是寻找和吸引足够的资源等趋利性的市场考虑愿意自身投入、自负盈亏新建部分有利可图的社区卫生服务中心[14]。社区卫生服务本身无利可图，但在为医院带来病源、扩大品牌、社区闲置资源再利用等方面有利可图。对于政府投入有限的情况下，可以利用该模式，实现了最大范围的社区卫生服务覆盖。深圳是该模式的典型代表，全市范围内600多家社区卫生服务中心全部实行“院办院管”模式，基本实现了网络全覆盖。但是深圳的“院办院管”模式覆盖率高，主要依靠行政力量而非医院趋利性的市场行为所致。深圳要求社区健康服务机构集中交由医院举办，由其承担社区健康服务管理机构的职能，负责统筹社区健康服务中心举办事务[15]。在“市场办管”模式下，逐利是资本的本性，强调投资收益性，因此在经济发展水平低、人口稀少的区域，其覆盖性最差。“政府办管”模式，对政府的财政投入要求高。东莞在回归“政府办管”模式后，较之前“院办院管”模式，在服务项目方面有了较大提升[4]，也就是保障待遇水平上有提升。“市场办管”模式趋向于提供利润高的服务项目，其保障待遇水平自然有限。

2.2 不同模式的卫生绩效 政府应该加大投入，毋庸置疑，政府自身也意识到投入的必要性。财政支出选择何种投入方式绩效值得斟酌，是“政府办管”模式的实行财政投入和兜底，还是“市场办管”模式自负盈亏；政府通过购买服务的方式间接投入好，还是对医院的社区卫生服务中心服务提供补贴好。“市场办管”想获得更高的利润回报，必然千方百计地提高服务质量和服务水平来吸引居民就医，以求获得更多的服务量，从而得到政府的更多购买补贴，与此同时也会最大程度地降低运营成本来提高资本回报率。因此，在能做到有效监管的前提下，通过“市场提供、政府购买”的社区卫生服务投入方式更佳。卫生服务可及性也是衡量卫生绩效的重要指标[16]，即居民在适当地点和时间获取卫生服务的能力，显然“政府办管”模式可及性最佳。

2.3 社区卫生服务中心的管理水平 同样的人力、物力、资金等生产要素投入一家社区卫生服务机构，资源组织和指挥管理将决定其效益性。“院办院管”模式下的社区卫生服务中心，从起步阶段就接受母体举办医院成熟的行政管理、业务管理的辐射。“院办院管”模式下的社区卫生服务中心从经济管理学看，具有规模优势，规模大，为管理的专业性和管理成本下降提供了空间。深圳要求全市举办社区健康服务中心数量在8家以上的医院必须组建“社区健康服务管理中心”，实现社区卫生服务中心系统人、财、物相对独立的管理权[17]。在传统“政府办管”模式中，社区卫生服务机构之间相对独立，不仅医护队伍缺少人才，管理人才更是匮乏。作为一个独立法人单位，麻雀虽小，但需配备人事、财务等行政管理人才，如此一来，管理成本大大提高；而且作为政府全额投资的事业单位，其追求管理效率的动力天然不足。东莞、北京等地新型“政府办管”模式，成立专门机构进行管理，多部门参与，改善、提高管理水平。“市场办管”模式，资本追求利润的天性，其必然想方设法降低管理成本追求管理效率。如某一投资主体投建的社区卫生服务中心达到一定数量也具备规模管理优势。

2.4 社区卫生服务中心的服务能力 “院办院管”模式下，医院通过技术支持、人员培训等方式能有效提升社区卫生服务中心的服务能力。医院不仅拥有临床优势，还具有科研优势，因此在技术支持上具有得天独厚的条件。医院拥有良好的临床教学资源，并且部分三级医院设有全科医学教学基地，因此其在人才培训上具备比较好的优势。另外，医院和社区卫生服务中心的人员双向互动也能提高社区医护人员的临床技能和水平。医院的品牌对于引进人才也具备优势，医院和社区卫生服务中心员工福利保持一致性，有利于社区卫生服务中心人员的稳定性。特别是社区卫生服务中心筹备开业的初期阶段，医院能有效解决新建社区卫生服务中心人员配备、医疗规范及相关管理制度制定、药品等物资供应上多方面存在的困难，迅速提升其服务能力。深圳社区卫生服务中心机构首诊率接近四成，在个别区这一数字超过了60%，远高于其他一线城市[18]。社区卫生服务中心机构首诊率在一定程度体现其服务能力。但是东莞实现新型“政府办管”模式后，较之前的“院办院管”模式，在人力资源队伍建设方面有了较大提升[4]。这可能和政府投入加大有较大关系。

2.5 社区卫生服务公益性的保证 国务院总理李克强在全国医改工作电视电话会议上指出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供[18]。澳大利亚的社区卫生服务机构可以说是一种政府全包的“扶贫机构”[19]。在发展社区卫生服务上，政府责无旁贷，但很多地方限于财政压力，无法做到全额补贴。“院办院管”模式下通常是医院自筹经费，自负盈亏。“政府办管”模式，实行财政投入和兜底，收支两条线管理。“政府办管”模式相比“院办院管”模式公益性优势明显，但出现政府补偿未能到位影响其公益性[20]。“市场办管”模式因其追求资本投资收益率，其公益性先天不足。但可以通过政府采购服务等方式对“市场办管”提供的社区卫生服务进行财政补贴以保证其公益性。北京通过房租补贴和购买公共卫生服务经费的方式对“市场办管”模式进行补贴[12]。湖南三真医院管理有限公司投资社区医疗四年，走出了一条投资社区医疗实现“公益”“收益”并举的效益之路[21]。只有不断健全多渠道补偿机制，公益性才能体现。

3 政策建议

3.1 根据各自的社会经济发展水平选择社区卫生服务发展模式 一个城市究竟选择哪种模式或者哪种组合模式最合理，保覆盖、保公益是选择模式的优先出发点。我国东、中、西部城市社会经济发展不平衡，各地要根据自身的财政能力、市场化水平及卫生服务监管的法治化水平等来选择发展模式。对于财政不充足的城市，可以选择“院办院管”模式让医院承担建设部分“有利可图”的社区卫生服务机构，对于“无利可图”的区域，政府应该承担起责任，利用“政府办管”模式来补充建设社区卫生服务机构保证网络的全覆盖。对于经济发达、卫生服务监管水平较高的东部城市，政府做好区域规划，可以将区域细分为空缺地域、中间地域、限制区域、禁止区域等。只要估计符合规划的，各种模式均可上，特别是利用“市场办管”对公有制社区卫生服务机构形成竞争机制。北京海淀区社区卫生服务发展模式就强调社会资本参与[12]。

3.2 发展社会组织，共同参与社区卫生服务的治理 社区是社会有机体的基本内容，社区卫生服务是编织在社会网络中,它的成功有利于促进社会和谐、实现中国梦。社区卫生服务是社区管理的重要组成部分，其组织和管理不仅仅是健康问题，更是社会问题。社区参与卫生服务计划将有助于社区的健康,成功的社区卫生服务计划取决于社区及其组织的参与和贡献程度[22-23]。过去我们强调社区卫生服务“社会参与”，更多的是政府相关部门参与。国务院副总理汪洋强调：“要大力培育发展和规范管理社会组织，加大政府职能转移管理力度[24]。”中共十八届三中全会《决定》提出了新的国家治理理念：从国家管理向国家治理转变。如今政府在创造参与环境，培育社会组织力量，转移公共服务职能。如深圳社区卫生服务的美沙酮门诊禁毒社工，他们的参与不仅解决了社区人手不足的矛盾，而且确实提高了门诊的维持率，在社区戒毒与康复方面效果显著[25]。对政府而言，市民参与制定出的社会卫生服务计划，更具实施性。对医护人员而言，市民参与对密切医患关系、增加理解、强化社区健康首诊制度等方面有好处。对市民而言，自身参与对自身及家庭健康管理、与社区医生建立契约服务关系等方面均有好处[23]。值得注意的是，不同利益相关者应采取不同咨询和参与的方式，以求最佳参与效果[26]。当尽可能多的社会力量被调动起来，集更多市民的智慧参与到社会卫生服务治理工作中来，不仅能促进社区卫生服务的治理，更能促进和谐社会建设，也有利于实现我们的中国梦。

3.3 继续推进社区卫生服务管理体制和运行机制改革 要推动社区卫生服务发挥更大作用，真正做到居民健康“看门人”的角色，社区卫生服务管理体制和运行机制改革势在必行。近年来，各地也开展了多种现实的改革探索，取得了较好的成效，但改革需进一步深入。东莞从政府办管到院办院管，再回到新型的政府办管模式。深圳西乡街道对“院办院管”模式的管理体制和运行机制进行改革，在管理效率、公共卫生服务、财务收支平衡、居民和员工满意度等方面效果显著[27]。深圳福田区近期成立了福田区社区健康管理中心，负责全区社区健康中心的规划、管理等，管理模式从过去的“院办院管”调整为“医院办，医院政府共管”模式，但区级社管中心、医院、社区卫生服务中心三者的权责关系应该进一步探索明确。区级社管中心的监管应采取市场经济模式的“管宏观、放微观”，赋予医院足够的人、财、物的运营管理权，最大程度激活医院办理社区卫生服务中心的积极性。

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