IPCEA全科医学教学病例——一例儿童无症状性血尿的全科诊疗

梁成竹，周贝丽

5岁男孩，尿隐血阳性10个月。患儿由其母亲带来诊室，母亲随身携带了患儿数月内在多家市级专科医院就诊的病例资料和检查报告结果。

1 病例简介

患儿2012年9月因“全身皮肤红疹”在我区某院儿科住院治疗，出院诊断为：“荨麻疹”。住院期间多次查小便常规示：隐血阳性。患儿无尿频、尿急、尿痛等泌尿道不适症状，故建议其出院后门诊随诊，未予药物治疗。出院后患儿在多家医院儿科、肾病科及我们社康中心反复检查，血常规正常，肾功能正常，补体及免疫球蛋白无异常，小便常规均提示隐血++或者+++，专科医生未给予明确诊断，仍建议其随访。

患儿自去年出院至今，各项生长发育指标正常，无眼睑水肿，无下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难。食欲睡眠正常，按时进行预防接种。其外婆曾有“肾病”史，现已过世。无食物与药物过敏史。

2013年3月曾在某医院行3 d连续尿培养，示革兰阳性菌>10×104cfu/ml，诊断其“尿路感染”，但基于患儿无任何不适，医生未予抗感染治疗。

患儿母亲面对反复阳性的化验结果，却找不到原因，忧心忡忡，频频就医。遂于2013-06-20再次来诊寻求帮助。

美国家庭医生DR.Harric和我们一起接诊了该患儿与其母亲。

2 接诊过程

2.1 按照我们的培训常规，由1名学员在规定的时间内询问病史并向老师汇报。

2.2 DR.Harric了解病情，由老师和其他学员提出需要补充的问题。

2.3 根据病史，进行初步评估。

2.4 常规且不可忽视的体格检查。

2.5 得出初步诊断，给予相应的治疗方案。

2.6 以全科理念给予人文关怀和健康教育。

3 讨论分析

3.1 关于“血尿查因”提出相关的问题，带着问题进行思考

3.1.1 患儿住院前是否得过其他的疾病，是否用过药物？不是所有红色尿液都是血尿，有些食物和药物能使尿液呈红色或褐色(如大黄、酚酞、利福平等)，有些药物能引起血尿(如环磷酰胺、别嘌呤醇等)。

3.1.2 患儿外婆的“肾病”史是否可以知道具体疾病？是否有基因遗传性？

3.1.3 为什么患儿只做尿培养而不做药敏试验呢？

3.1.4 尿路感染尿培养最常见的非特异性细菌感染是革兰阴性菌(如大肠杆菌，约占85%)，但患儿是革兰阳性菌阳性，是否存在标本的污染或留取尿标本的操作不规范？

3.2 初步评估

3.2.1 血尿来源的特征 (1)肾脏病变：血尿为全程性，均匀，颜色常为暗棕色，常伴发肾区钝痛或肾绞痛；(2)膀胱或膀胱颈部病变血尿：血尿颜色较鲜红，可能为终末血尿，血块不规则，常伴有排尿不适的症状；(3)前列腺、尿道病变引起的血尿：血尿呈鲜红色，前列腺及后尿道出血为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿，多伴有尿急、尿频、尿痛及排尿困难等表现。

3.2.2 血尿的病因 (1)泌尿生殖系统：肾炎、感染、结石、肿瘤、其他病变或者异常、损伤、理化因素；(2)全身性疾病：血液病、感染性疾病、结缔组织及变态反应性疾病、心血管疾病、内分泌代谢疾病；(3)尿路邻近器官疾病：炎症或肿瘤；(4)其他原因：运动或其他未明原因。

3.2.3 评估 (1)肾炎？IgA肾病？ 患者大多有发热畏寒、腰酸不适和膀胱刺激征等症状，病程短，疾病发展快，IgA肾病50%的患儿血清IgA水平升高，故不支持，但可能需要进一步检查；(2)尿路感染？ 可能性最大，但患儿没有膀胱刺激征，具体感染的病原在哪儿呢？因尿培养为革兰阳性菌，需要了解留取标本过程以排除标本污染或操作不规范；(3)泌尿系损伤？ 多由严重外力所致，可以排除；(4)先天性泌尿生殖系异常？泌尿系梗阻？ 临床不太支持，且可以通过简单的无创性辅助检查排除；(5)运动性血尿？药物性血尿？ 患儿无剧烈运动和长期服药史，可排除。

3.3 体格检查 这是我们作为医生，不论专科或全科，都不能忽视的最基本的技能和最重要的诊疗步骤。

3.3.1 一般检查 体质量18 kg，身高116 cm，心律75次/min，呼吸21次/min，体温37.0 ℃。一般情况良好，发育正常，检查合作；咽部未见充血，扁桃体未见肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；心律齐无杂音；腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛。

3.3.2 男性泌尿生殖系统检查 阴茎包皮过长，翻开包皮见尿道外口轻微红肿，有少许分泌物。阴囊内容物无异常。

3.4 诊断：尿道口炎 追问病史，患儿母亲告知我们，从去年住院至今，没有医生对孩子的外生殖器进行过检查！父母也从未给孩子进行必要的生殖器清洗。压在患儿母亲心头的疑惑与担忧终于解开了。我们的诊断也立刻清晰明了了。

3.5 治疗 诊断明确后治疗就相当简单了。建议目前患儿需要在家长帮助下清洗生殖器，指导其翻开包皮清洗，每天用1%碘伏消毒外尿道口，消毒后用淡高锰酸钾液浸泡阴茎。并指导母亲回家后如何教会孩子每次洗澡时进行自我清洁。

4 随访与结局

患者治疗1周后复诊，尿道口无红肿，复查小便常规示：隐血-，白细胞-。患儿母亲很感激。再次询问患儿与母亲是否能正确自我清洗。同时告知家长关注孩子的成长，包皮过长是否有行包皮环切的需要则有待今后的观察。

5 思考和总结

5.1 这是一个典型的复杂而简单的病例，在我们的诊疗中一定遇到过，却给了我们很强的警示。当患者拿着一大摞各大医院的检查结果来诊时，往往我们已经习惯了只看化验单和辅助检查报告就进行诊断和开药，忽略了最基本的体格检查，从而也失去了找出正确诊断的机会。对每一位患者都必须进行认真的体格检查，遵守诊疗程序，具备严谨的医学态度，这是美国老师言传身教的重点。

5.2 考虑泌尿生殖系疾病的患者，男性必须检查外生殖器。小男孩要考虑到是否有包皮过长、包茎等引起尿道感染的原因，并协助家长关注孩子的成长过程。女性患者，尤其是小女孩，一定要考虑阴道的相关性，幼女外阴炎是引起排尿不适的重要原因，常规的妇科检查同样是不能忽视的(小女孩必须在其母亲的陪同下检查外阴)。

5.3 作为全科医生，应秉承以患者为中心的原则，避免不必要的辅助检查给患者带来的躯体痛苦、精神压力和经济负担。在本案例中，患儿家境并不富裕，我们通过基本的体格检查解决了其近10个月的担忧，使孩子和母亲不再需要奔波在数家医院。