全科医学中的心理健康病案研究(二十八)——HIV与心境紊乱

Fiona Judd，Leon Piterman，Grant Blashki，Hui Yang

本案例研究向大家展示的是一个比较复杂的情况，即针对一个已知躯体健康问题，同时又表现出精神紊乱的病人，在进行诊断性评估的时候应该考虑哪些方面。本案例还展示了一个全科医学服务的重要特点，即在面对复杂病例的时候，既要充分地采纳专家的建议，又要理解全科医学本身也有诊断和治疗上的局限性。

1 背景

吉姆，男，现年22岁。很多年来，他和他的家人在你的诊所看病。不过近4年来你一直没有见到他，这段时间他到中国某城市上大学。这4年来你很少听到吉姆的消息，他也很少和父母联系。他父母只知道他跟一个男生好上了。不过你注意到吉姆有一些躯体健康问题，而且在12个月前曾因治疗抑郁住过院。

吉姆的父亲找到你，问你是否可以给吉姆看看病。他父亲说吉姆最近突然回家来，好像“变成另外一个人”。吉姆告诉父母说他发现了一种根治肿瘤的方法。他父亲担心吉姆是否患上了吉姆妈妈20多年前的心理疾病。

2 进一步病史

吉姆很不情愿地来到你的诊所，他坚称自己根本不需要来看病。你把他请进诊室，把他安顿下来，并给他一些鼓励。然后他告诉你说，他最近在大学一直非常忙，白天黑夜一直忙着做实验，而且已经发现了根治癌症的办法。你提示他讲得更详细一些。他说自己的男伴14个月前去世了。从那时起，他就努力地让自己关注学习和研究。他承认自己那段时间很难把思想集中在工作上，他自己认为的原因是过于疲劳和药物的不良反应。他说因为出现这些问题，所以在9个月前停止服用药物。

吉姆跟你说，在他与男伴开始同性恋关系之前，一起去做过HIV检查，结果他们两个都是阳性。吉姆说自己的躯体健康状况“非常好”，最近的病毒载量检查是在12个月前，结果是病毒载量低到“不可检测”的水平。他说并没有按照要求复诊，因为他已经不吃药了，认为没有复诊的必要。

3 体检

吉姆的穿着很随意，不过显得有些蓬头垢面。很显然，他已经有好几天没有刮胡子了。你注意到，吉姆穿的是浅橘黄色的袜子，红色的瘦腿紧身裤。他显得非常躁动不安，不停地坐下去又站起来。他的语言有轻微的压迫感，不过还是能够理解他说话的意思。在回答你提问的时候，他显得有些烦躁。

他的血压是120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏76次/min，规律。体温正常。胸部和腹部检查没有异常发现。没有发现淋巴结肿大，没有发现皮肤损伤，口腔和牙齿检查结果没有异常发现。眼睛检查结果也没有异常发现。

除了上述的检查结果外，你对吉姆的精神状态检查的主要发现包括：感到“很伟大”的自我感觉以及过多的滑稽的想法，在你和他交谈过程中所表现出来的躁动不安。除了他说已经发现根治肿瘤的办法外，他还有各种浮夸的想法，比如他预言自己今年将获得大学最高的科学奖。他没有思维形式的障碍，也没有感知的紊乱。

4 检查

鉴于他跟你说HIV病毒阳性的诊断结果，你告诉吉姆说需要从给他施治的医生那里获得进一步的信息。吉姆不认为你应该这样做，说他自己知道的比医生知道的更详细。不过他还是同意你与施治医生联系。你给他安排了一系列检查，包括全血检查，尿和电解质检查，肝功能检查，CD4检查(淋巴细胞表面标志，用于评估免疫系统状态)，病毒载量检查(评估HIV感染状况)以及脑部CT检查(评估是否存在HIV感染相关的脑部疾病)。

你联系了吉姆的精神病学医生。12个月前吉姆因抑郁住院治疗的时候，这位医生给吉姆提供过服务。精神病学医生告诉你，当吉姆的男伴去世时，吉姆在情感上被击垮，不能应对。这位医生认为这种发作属于强烈的悲伤，而不是抑郁发作。

中国某城市的医生也证实吉姆接受了针对HIV感染的治疗，医生最近一次给吉姆看病时，他正在服用抗艾滋病病毒的药物，包括齐多夫定、拉米夫定和依非韦伦。他找你看病之前最近的一次CD4检测结果是250。你给他安排的CD4检查结果是30(表明他有明显的免疫抑制反应)，病毒载量检查结果是430(非常高)。脑部CT的检查结果没有异常发现。

5 提问

5.1 可能的诊断是什么?

5.2 需要考虑哪些鉴别诊断?

5.3 需要哪些进一步的信息?

5.4 你给吉姆安排什么治疗?

5.5 吉姆的预后怎样?

6 解答

6.1 可能的诊断 可能的诊断是轻躁狂发作。吉姆有很多特点符合这个诊断，比如心境高涨、焦躁和亢奋的情绪、躁动、言语迫促、睡眠需要降低、浮夸思维等。

6.2 鉴别诊断 主要有两个方面的鉴别诊断。

6.2.1 双相障碍过程中的轻躁狂发作 这种情况下，轻躁狂发作是双相障碍的一部分，即诊断应该是双相情感Ⅱ型障碍。正如轻躁狂这个病名所表达的那样，它是“比躁狂弱的”障碍。轻躁狂的病人通常表现为过度自信、过分地滔滔不绝地讲话、不正常地冒险。病人往往缺乏睡眠需要，而且性行为高涨。轻躁狂可以发展成为完整的躁狂。

6.2.2 继发性轻躁狂 即具有明确器质性原因的轻躁狂发作[1]。这些原因包括：(1)物质滥用障碍，比如安非他明类药物或者其他兴奋剂。所以要跟病人核实是否服用过这些药物，这一点很重要。(2)能导致心境紊乱的处方药物，如皮质类固醇激素。(3)脑损伤，包括肿瘤或感染。如果涉及额叶，则导致病人的行为改变、去抑制行为，或者不正常的行为，而且突出表现为浮夸思想。在艾滋病病毒感染者中会出现机会性感染，比如脑弓形虫病，也会让病人表现出轻躁狂。(4)吉姆的病例表现为明显的免疫功能抑制和活动性疾病(病毒载量非常高)，你要进一步考虑与艾滋病病毒感染相关的脑部疾病，即病毒广泛地侵袭脑部，而不仅仅是额叶肿瘤或局灶性感染[2]。

6.3 进一步信息 首先，吉姆的父亲询问过吉姆的问题是否与他妈妈以前的病有关系。你开始注意到吉姆的妈妈曾经患双相障碍，而且吉姆妈妈的姨妈也有同样的问题。那么你要探索的一个问题是：吉姆这次的病情是否是家族性心理障碍的表现。

很显然，吉姆的问题有很强的家族病史；然而，他的问题并不能简单地归因为家族性问题。他12个月前曾接受过抑郁治疗(虽然精神病学专家认为他当时是悲伤反应)。鉴于吉姆的艾滋病病毒感染的诊断结果以及潜在器质性原因的高风险，家族史并不能很好地解释他的问题。

你进一步与中国某城市的医生联系，希望掌握更进一步的信息。你从中国医生那里得知，当吉姆第一次做病毒载量检查的时候，结果已经是低CD4(免疫抑制)和高病毒载量。这个信息提示，在吉姆第一次检测之前，他已经感染相当长的一段时间了。你还了解到，吉姆曾经经静脉注射毒品，而且患丙型病毒性肝炎。随着他的病程进展，他会面临艾滋病病毒相关的脑部疾病的高风险。

你给吉姆安排了磁共振成像(MRI)检查，因为MRI比CT能更敏感地发现艾滋病病毒感染相关的脑部改变。MRI的结果显示，吉姆呈现轻度脑萎缩和双侧脑室高强度T2信号，提示脑部存在活跃的艾滋病病毒感染。

你还给吉姆安排了神经精神测试(该测试是由接受过专门培训的心理学专家操作的一组特定的心理和认知测验)，以确定吉姆是否有艾滋病病毒感染相关的神经认知障碍(HIV associated neurocognitive disorder，HAND)。HAND涵盖了各种与艾滋病病毒感染有关的神经学问题。患HAND的病人通常有心理过程减缓、记忆力缺失、集中力差等问题。鉴于吉姆目前的精神状态，你建议不马上做这个测试，等到他的心境稳定下来后再做。

最后，你找到中国某城市给吉姆提供治疗的精神病学专家以及一直参与治疗他艾滋病病毒感染的医疗团队。中国的精神病学专家建议说，虽然吉姆有双相障碍的家族史，但病人的精神病问题的表现以及他艾滋病病毒感染的病程，都一致性地说明他存在继发性躁狂。换句话说，吉姆的轻躁狂发作很可能是艾滋病导致的。精神病学专家建议应该根据这个假设进行治疗。

6.4 安排治疗 你认识到，最基本的是要治疗吉姆的心境障碍的症状，这个治疗策略有助于预防心境高涨的恶化，并阻止发展到躁狂的病程。你还认识到，心境高涨病人的行为通常表现为去抑制化，或采取危险的行为方式，包括无保护性行为、通过静脉使用毒品，或者对他人造成危险的行为。因此，要针对吉姆的情况采取措施。

你询问吉姆，问他的父母是否知道他艾滋病病毒阳性的情况。吉姆说父母不知道，不过父母知道他男伴因艾滋病去世的情况。不过吉姆说有必要让父母知道这件事，而且让你跟他父母讨论这件事。于是你与他的父母取得联系，把吉姆的诊断情况向他父母做了解释。你还向他父母表示了你的担心，认为吉姆的情况可能变得更糟糕，所以他既需要接受艾滋病学专家的服务，也同时需要尽快得到精神病学专家的服务，以便应对他心境紊乱的问题。

虽然吉姆并不情愿接受你的建议，去做必要的评估和治疗，不过他最终还是同意开始服药，因为他自己也注意到自己的生活失去控制。精神病学专家建议你给吉姆开药，首先使用非典型抗精神病药奥氮平(olanzapine)，初始剂量5 mg/d。精神病学专家告诉你说，吉姆以往不愿意使用心境稳定剂，因为有躯体健康问题的病人服用心境稳定剂(如锂剂或丙戊酸钠)的时候，更倾向于产生药物毒性反应以及药物相互作用。

中国某城市的精神病学专家还认为，重要的是要让吉姆尽早重新开始服用抗艾滋病病毒的药物，因为控制病毒载量可以减少病毒在脑部的繁殖。不过因为你对抗艾滋病病毒药物不熟悉，所以你等吉姆在中国某城市专科诊所就诊后再给他开药。

6.5 预后 病人的预后取决于多种因素。这些因素包括：吉姆对抗病毒药物治疗的依从性和用药效果；和吉姆是否患有HAND。有证据表明，患HAND的病人预后较差，包括病毒控制差、同时有药物滥用，以及同时感染丙肝等。重要的是要理解，虽然有些病人有艾滋病病毒感染相关的躁狂，并导致认知衰退，但不是所有的艾滋病病人都出现这种情况。

最后，鉴于吉姆有双相障碍的家族史，他的精神疾病问题也有可能在艾滋病病毒感染的某个阶段表现出来，虽然他的家族性精神病与艾滋病没有直接的关系。

1 Ellen SR,Judd FK,Mijch AM,et al.Secondary mania in patients with HIV infection[J].Aust NZ J Psych,1999,33:353-360.

2 Jeffries K,Agrawal N.Early onset dementia.Advances in psychiatric treatment[Z].2009.