《完善家庭医生式服务模式工作方案》文件解读

许峻峰

许峻峰.《完善家庭医生式服务模式工作方案》文件解读[J].中国全科医学，2014，17(22)：2543-2545.[www.chinagp.net]

为贯彻落实《北京市人民政府办公厅关于进一步推进基层医疗卫生机构综合改革的若干意见》(京政办发[2013]66号)精神，进一步完善家庭医生式服务模式，使居民享受到更好的社区卫生服务，在总结区县经验基础上，北京市卫生和计划生育委员会研究制订了《完善家庭医生式服务模式工作方案》。为了加深大家对文件的理解，对文件进行以下解读。

1 文件出台的背景

为贯彻落实国务院新医改精神，紧密围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，在北京市委、市政府的领导下，首都社区卫生服务充分将政府“以人为本”的执政理念与履行民生管理责任紧密联系，于2010年北京市率先开展家庭医生式服务。家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。服务流程是：选择辖区社区卫生服务团队→确定服务内容→双方签订协议→团队根据协议提供服务→接受监督考核。

2013年，十八届三中全会谈到医疗卫生改革时，提出一项任务：“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”，要求基层医疗卫生机构要与居民开展签约服务，这与家庭医生式服务是一致的，也是家庭医生式服务的服务内容之一。如果家庭医生式服务原来是部门、行业、领域的一项工作，那么现在我们对家庭医生式服务的认识要提高一个层次，国家提倡开展的契约式服务，在北京市的贯彻形式就是家庭医生式服务，家庭医生式服务是北京贯彻国家工作要求的一个具体措施。北京市开展社区卫生服务的惟一模式就是家庭医生式服务模式，没有其他模式，家庭医生式服务与社区卫生服务机构中的公共卫生、基本医疗、慢病管理、健康档案等其他工作不是并列关系，所有服务内容都是用家庭医生式服务模式去实现的。形象地说，家庭医生式服务模式是路，其他工作是在路上跑的车，所有的车都必须沿着这个路去跑才不会偏离方向。

2 文件题目的解读

《完善家庭医生式服务模式工作方案》是完善的第三版。在前期我们已经完善了两次，第一次是总结西城区德胜社区卫生服务中心的服务模式，第二次是总结丰台区方庄社区卫生服务中心的服务模式。家庭医生式服务是在不断完善过程中的，为了避免给大家造成误解，这次文件的题目中不再沿用区域的名称。也希望大家意识到，机构本身也应积极探索家庭医生式服务模式，一个中心的服务模式也有可能上升到市级层面。

3 文件内容的解读

3.1 前言 自家庭医生式服务工作启动以来，我们不断完善服务模式。2012年曾在全市推广了西城区经验。此后，丰台区在此基础上，积极探索和创新，在全科诊疗工作中实施了一系列以方便签约居民、提升服务质量、改善诊疗秩序、优化服务环境为主要内容的措施，丰富和完善了家庭医生式服务模式，进一步将家庭医生式服务落到实处，赢得了居民的信任，取得了良好效果。

文件的前言往往是容易被大家忽略的。在这个文件中，文件的主要想法在前言中都有所体现，主要是“方便签约居民、提升服务质量、改善诊疗秩序、优化服务环境”这四句话。第一，方便签约居民，而不是方便居民签约，要体现出签约与不签约的不同。第二，提升服务质量。2006年社区门急诊人次是600万，2013年达到5 200万，工作量每年上升10%～15%，人员增加仅为2%～5%，人员的增长量远比工作量增长量要低。这里可能牺牲了社区工作人员的权益、居民的服务质量。所以我们要改变现状，提升服务质量。第三，改善诊疗秩序。如果不加以管理，社区卫生服务机构也可能出现人满为患、医患矛盾冲突频发的局面，现在我们需要未雨绸缪，与其到时候解决矛盾，不如现在先立规矩。第四，优化服务环境，主要是诊疗内部的环境。

3.2 工作原则和工作目标 工作原则：按照“注重内涵、因地制宜、鼓励创新、务求实效”的工作原则，充分发挥机构的主动性，进一步完善家庭医生式服务模式。如果用两个字概括工作原则，一个字是“实”，一个字是“新”。“实”即注重内涵，不注重形式，对于形式不做要求，务求实效；“新”即因地制宜、鼓励创新，大家可以用不同的方式去实现内涵和核心内容，鼓励大家根据自己社区卫生服务中心的条件，创新形式，去实现文件中的工作目标。

工作目标：2014年底前，各区县至少在50%的社区卫生服务中心按要求进一步完善家庭医生式服务模式。

3.3 工作内容 此次完善家庭医生式服务模式是在《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》和《关于推广西城经验深化全市家庭医生式服务的通知》所规定模式基础上，增加新的内涵，并形成了《北京市家庭医生式服务模式(Ⅲ)》。《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》是2010年出台的，主要有两个内容：第一，签约；第二，五项服务内容：健康状况早了解、健康信息早知道、分类服务我主动、贴心服务我上门、慢病用药可优惠。《关于推广西城经验深化全市家庭医生式服务的通知》是2012年出台的，主要是把健康管理的内容融入到家庭医生式服务模式中去。此次新增内涵的主要内容是就诊预约、医患一对一接诊和充分交流、引导签约等内容，为居民提供方便、连续、综合、舒心、放心服务。服务模式内涵的实现形式不做统一要求(如预约的形式是通过网络还是电话、实现一对一接诊是通过设施改造还是人员引导等)，但要达到规定的内涵要求。这次家庭医生式服务模式涉及的就诊预约、定向分诊、诊前服务、诊疗服务四个环节，都是在社区卫生服务机构内部全科诊疗过程中的。

3.3.1 就诊预约 签约医生与居民实行预约就诊。预约方式可以是签约医生在接诊时或通过电话、短信等方式与居民预约就诊时间，也可以是居民通过社区卫生服务中心预约电话或窗口与签约医生预约。我们对就诊预约的形式不做统一要求，可以通过信息化的手段进行就诊预约，甚至通过医生手写的纸条进行就诊预约。就诊预约的目的是减少医患双方的接诊和就诊的盲目性，减少居民候诊时间，增强社区卫生人员工作的计划性。如果不进行就诊预约，患者就诊时不知道是哪位医生坐诊，医生也不知道就诊高峰是什么时候。医生除了8小时的坐诊工作，可能还要出去开展健康教育、公共卫生等其他工作，可能有时候坐诊一天也只接诊了几位患者。通过就诊预约，可以减少医患双方就诊的盲目性，增强社区卫生人员工作的计划性。

3.3.2 定向分诊 就诊居民按照预约时间来社区卫生服务机构时，机构要直接将预约就诊居民分诊至其签约医生处进行候诊。定向分诊体现了方便签约居民，签约与不签约是不同的。如果不进行定向分诊，社区卫生服务机构可能与大医院一样，哪个医生有时间患者就去看哪个医生，只是患者数量不如大医院多。通过就诊预约和定向分诊，签约居民就可以知道什么时间可以看到自己的签约医生。定向分诊的目的是建立和密切医患之间固定的服务关系，便于为居民提供连续的社区卫生服务。提供连续的服务如何保证？如果每次居民都到同一名医生处就诊，就可以在一定程度上保证社区卫生服务的连续性，建立医患之间固定的服务关系。

3.3.3 诊前服务 充分利用居民候诊时间，引导居民进行健康状况自助监测或进行相关诊疗基本信息采集。为居民提供健康管理服务，开展家庭医生式服务中的“健康状况早了解”“健康信息早知道”“分类服务我主动”等适宜服务内容。诊前服务把公共卫生服务、健康管理的内容嵌入到全科诊疗的程序中。以前传统的流程是挂号、候诊、看医生、取药；全科诊疗和传统诊疗的区别是：患者挂号后、看医生之前，在候诊期间还有工作要做，这就是与大医院的不同，我们是健康管理，而不是疾病管理，在诊前要开展一些工作。为此我们给社区卫生服务机构配置了健康自助检测设备，配置这个设备是为了配合家庭医生式服务模式的开展。这不是诊断设备，而是让居民提高自我健康管理意识的一个措施，让居民感受到社区卫生服务的方便性。诊前服务的目的是体现社区卫生服务的健康管理职责而非仅诊疗行为，提高诊疗效率，提升健康管理效果。

3.3.4 诊疗服务 提供诊疗服务时，做到诊室内医生和就诊居民“一对一”交流。怎样才是“一对一”？理想的状态是一个诊室、一名医生、一名患者。但鉴于各社区卫生服务中心的条件有所不同，除了理想的状态，我们认可的范围是：如果一个诊室、两名医生、两名患者，可以在中间拉个帘子，做到相对的隔离；如果一个诊室，必须要放三四个诊桌，一名医生面对一名患者，我们也认可。目的是为医生和就诊居民营造舒心的诊疗氛围，保护患者隐私。

开展门诊接诊服务时，要根据就诊居民实际情况，按照技术操作规范提供诊疗服务，并保证时间能与就诊居民进行充分交流。在这里保证时间有两个前提：第一，要按照技术操作规范；第二，要进行充分的交流。通过以上措施，目的是保证诊疗质量，和谐医患关系。如果我们做到了充分交流，医患之间的矛盾或纠纷会大大减少。

当次诊疗结束时，要视情况与就诊居民预约下一次复诊时间，或提供转诊服务，同时及时完善健康档案信息。在诊疗结束后，我们还有三项工作要做：第一，预约下一次复诊时间；第二，转诊服务；第三，完善健康档案信息。这也是社区卫生服务机构与大医院的不同之处。患者信任医生出于两个方面：技术的信任和责任心的信任。我们这样做的目的是让就诊居民感受到社区卫生人员对其健康的负责态度，从而使居民对社区卫生服务感到放心，增强居民对社区卫生服务的信任感。

对于没有预约或签约的随机就诊居民，我们不得拒绝诊疗。要积极宣传、引导居民签约和预约就诊。

3.4 工作要求

3.4.1 提高认识，做好宣传 完善家庭医生式服务模式是实现“社区首诊、分级诊疗、双向转诊”的重要举措。各区县要强化社区卫生人员对家庭医生式服务理念的理解，充分调动社区卫生人员参与完善家庭医生式服务模式工作的积极性。加大对居民的宣传力度，使居民了解、接受并逐步认同家庭医生式服务模式，以引导居民合理利用医疗资源，营造有序就医格局。

3.4.2 积极推进，鼓励创新 各区县要积极推进家庭医生式服务模式完善工作，按时完成为实现该项工作目标所要求的任务。需要进一步强调的是，完善家庭医生式服务模式的关键是体现内涵要求，具体实现形式方面可因地制宜，不搞一刀切。同时，工作中要结合实际，探索创新，继续完善服务模式。对于区县好的做法和经验，我们将及时总结推广。该项工作还将作为年度绩效考核内容。