清肺化痰法在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的运用❋

周奎龙，史锁芳

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属江苏省中医院，南京 210029)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害颗粒的异常炎症反应有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应[1]。防止肺功能恶化，提高患者生活质量，是防治慢阻肺的关键[2]。慢阻肺急性加重期病情复杂，变证多端，作者运用清肺化痰法治疗本病取得了较好的疗效，现将此法的具体应用介绍如下。

1 清肺法的运用

慢阻肺急性加重期出现肺热(痰热)证机会较多，因此运用清肺之品是为正法，药如黄芩、桑白皮、鱼腥草等，代表方如泻白散、清金化痰汤、清肺饮等。

慢阻肺患者在急性加重住院期间，常见感受外邪而出现肺热兼夹风热；慢阻肺合并两下肺大片状致密阴影感染灶不易消散；慢阻肺合并纤维化的病情，以及运用苦寒清肺药后患者出现腹泻的现象，针对上述病情笔者运用清肺法取得了较好的效果。

1.1 清肺疏风法

适宜于慢阻肺急性加重期患者住院期间又继发外感者(通常为病毒感染)，在肺热(痰热)表现的基础上，又兼有风热证者居多，症见发热恶寒、咳嗽、咽痛、口干、痰黄、舌苔薄黄、舌质偏红、脉浮数等。代表中药有一枝黄花、鸭跖草、穿心莲、马鞭草等。在具体运用时，选择此类一药多能之品，较之既用黄芩清肺又用薄荷疏散风热更佳。

1.2 清肺活血法

适宜于慢阻肺患者合并两下肺大片状致密阴影感染病灶不易消散者，临床除有咳嗽、咯吐黄稠痰等症外，还可见到舌质暗红或紫者，影像学上多可出现两下肺野片状实变影。代表中药有清肺祛瘀、化痰排脓的金荞麦(野荞麦根)；清肺解毒、活血祛瘀的虎杖；具有此类双重作用的中药还有白花蛇舌草、白毛夏枯草、红藤、败酱草等。临床遇到此类病情选择这类具有复合作用的药品，较之既用黄芩清肺又用丹参化瘀更为精当。

1.3 清肺健脾法

适宜于慢阻肺急性加重期患者，既有肺热(痰热)表现，同时又蕴脾虚之体者，症见咳嗽、咯吐黄痰、口干、大便稀溏、胃纳欠香、舌质淡胖。代表中药有清肺解毒、益气健脾、止咳化痰的绞股蓝；清肺解毒、健胃止泻、利咽疗痔的无花果；清肺解毒、散瘀止泻的鬼针草；清肺解毒、和胃止泻、凉血止血的地锦草；清肺止咳、健脾化痰的丝瓜藤。由于许多止咳降气药具有滑肠通便作用，所以临床遇到脾虚肺热患者需防止药物过于苦寒动泻，首选这类具有双重作用的药物则更为合宜。如果便溏、肠鸣等脾虚之象较甚时还可据证加用炒白术、广木香，另有肺热移于大肠则可从葛根芩连汤立法。

1.4 清肺止血法

适宜于慢阻肺急性加重期既有肺热(痰热)表现，同时又出现痰中带血者。代表中药有清肺解毒、收敛止血的拳参；清肺解毒、和胃止泻、凉血止血的地锦草。

1.5 清肺止痉法

适宜于慢阻肺急性加重期既有肺热(痰热)表现，同时又合并有气道反应性增高出现哮吼气喘者。代表中药有清肺解毒、镇痉平喘的重楼；清肺解毒、祛风活血平喘的老鹳草；清肺解毒、止痉平喘的胡頽叶；清肺解毒、祛风活血止痉化痰平喘的鸡矢藤。

1.6 清肺通淋法

适宜于慢阻肺急性加重期既有肺热(痰热)表现，同时又合并有泌尿道感染表现小溲滴沥涩痛者。代表中药有清肺解毒、消肿散结、利尿通淋的鱼腥草、蒲公英；具有利尿通淋作用的清肺药还有石苇、猪殃殃、车前草、车前子等，临证可灵活选用。

2 化痰法的运用

由于慢阻肺临床以咳、喘、痰为主要表现，而痰又为咳、喘的主要病理因素，故祛痰是慢阻肺医疗措施中极为重要的环节之一，如能准确把握、灵活应用常可提高疗效。

2.1 化痰正法

2.1.1 燥湿化痰法 适用于慢阻肺反复发作咳嗽痰多者。症见咳声重浊，痰多黏白，常因痰而嗽，痰出咳平，且每于早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻食物则加重，胸脘满闷、脘痞食少、四肢困倦、舌苔白腻、脉濡滑等。治以燥湿理气化痰为法，方用平胃二陈汤和三子养亲汤加减，药用苍术、白术、姜半夏、茯苓、川朴、苏子、莱菔子各10 g，陈皮、白芥子各6 g等。若痰湿较盛，肺气痹阻，上药乏效时，则可用葶苈大枣泻肺汤调服控涎丹2 g，日服2次，后再服用上方；若痰浊壅盛，咽喉痹阻，呼吸急迫，则宜灌服“三物白散”(《伤寒论》)1.5 g以急救之。方中巴豆性味辛烈，攻寒逐痰，破结搜邪；桔梗开提肺气，《神农本草经》记载主治胸腹满痛；贝母能消郁结之痰。三药合用则涤痰破结力盛，对此种危急之症，非其不能除。

2.1.2 清热化痰法 适用于慢阻肺急性加重期。研究认为，本病急性发作感染时中医辨证热痰，其病理实质即是肺系的感染，应用具有抗感染和祛痰作用的清热化痰方药治疗，具有较强的针对性[3]。临床上，痰热蕴肺可见咳嗽气粗、喉中有痰声、痰色黄而稠、胸闷喘逆，或有身热、口干欲饮、舌苔黄腻、舌质红、脉滑数等，肺部常可闻及湿罗音。治当以清热化痰为主，方可选用桑白皮汤、清金化痰汤加减。常用药物有黄芩10 g，桑白皮、全栝楼各15 g，川贝5 g(冲服)，蛤壳20 g，芦根30 g，鲜竹沥25 ml(冲服)等。若痰臭腥则加鱼腥草、金荞麦各30 g，薏苡仁20 g，冬瓜子、银花藤各15 g等加强清化痰热作用；若痰热伤津酌加南沙参15 g，天冬、天花粉、知母各10 g等生津化痰；因本病多发于老年人且反复发作，表现为虚实夹杂之证，故在具体应用本法时，应灵活配伍扶正药物以防苦寒伤正。笔者常用自制的“清养肃肺化痰方”，太子参、生薏苡仁、蛤壳各20 g，桑白皮、冬瓜仁、百合、全栝楼各15 g，川贝母5 g(冲服)，天冬、竹茹、茯苓各10 g，芦根30 g等。全方益气阴、健肺脾、化痰热，补养而不碍痰，清化而不伤正，用治老年慢阻肺痰热证疗效尚佳。

2.2 化痰变法

2.2.1 活血化痰法 适用于慢阻肺久延，痰阻气郁，络脉痰阻，而致内蓄之痰与络脉之瘀互结为祟之证。药理研究也已证实，活血化痰药物，不仅能够改善血液循环及血液理化性质，增加组织灌注量，降低毛细血管通透性，还能抑制血小板黏附及聚集，并可以抑制血栓素的产生，且具有抗炎、抗过敏、稳定肥大细胞膜、消除黏膜水肿、修复上皮细胞损伤及不同程度的钙通道阻滞(CCB)作用，这些都为活血化痰法提供了可靠依据[4～6]。此症可见痰质黏稠、咳引胸痛、喘逆气憋、口唇紫暗、面色灰滞、舌紫暗有瘀点或瘀斑、舌苔黏腻或黄腻、舌下脉络迂曲、脉弦涩等，治当活血化痰。在具体药物的选择上，应选那些既能化痰止咳定喘又有活血化瘀作用的药品，这类药物主要有平地木、桃仁、皂角刺、鬼箭羽、地龙、旋覆花、茜草根、丝瓜络、白芥子等。

2.2.2 滋阴化痰法 在慢阻肺的病理中常可出现如下转归：一是痰热灼津，酿成阴虚；一是素体阴伤，痰饮内生。前者病理性质及其临床表现皆与燥痰内生相关；后者治疗较为掣肘，因滋阴不当容易碍痰，温化过燥又会损阴，所以临证尤需斟酌。若见痰量少、色黄或白、难以咳出、口干咽燥、入夜尤甚、形体消瘦、手心灼热、大便偏干、舌偏红、苔少或花剥、脉细数等症时，治当养阴润燥化痰为法，方可选沙参麦门冬汤、贝母栝楼散(《医学心悟》)加减，常用药如南沙参、冬瓜子各15 g，麦冬、栝楼皮、天花粉、杏仁、茯苓各10 g，川贝5 g(冲服)、橘红6 g等；若属阴虚痰热，也可仿程杏轩《医述》所载滋阴化痰方(熟地、当归、茯苓、半夏、橘红、金沸草、麦冬、甘草、淡豆鼓、黑山栀、海浮石)和唐宗海之“豁痰丸”。尤其是唐氏方以花粉、知母、栝楼霜、麦冬、石斛养肺润燥、滋阴生津；杏仁、枳壳、当归降气化痰止咳、宽胸畅膈；射干、桔梗、甘草、白前根、茯苓祛痰利咽散结；更重用鲜竹沥以荡痰热之窠臼，开痰涎之壅塞。本方清热豁痰而不伤津，润肺生津而不滞痰，其中当归虽温而润，且与大队清养润肺之品相配，不惟不嫌其温，更增养血润燥化痰之力，也有助于肺气之肃降。方中之茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺……泻心下结痛……隔中痰水……生津止渴”。究其本品虽淡渗，却不伤津，与养阴润肺之品相配，不仅可使滋而不腻，而且更有助于痰涎的排除，诚为其方至妙之处。对于阴虚夹痰饮，症见咳痰色白如泡沫、舌质偏红而舌苔薄滑者，宜选养阴润肺与温运化痰两擅其长之方，如张仲景之麦门冬汤、栝楼瞿麦丸、景岳之理阴煎等，用麦冬配半夏、栝楼根配茯苓、沙参配白前、百合配干姜、知母配苍术等，是为此等矛盾证选方用药之又一格。

2.2.3 开泄化痰法 适用于慢阻肺反复发作痰浊痹阻、肺气郁滞、胸阳不振之证，一般燥湿化痰法无效者，用此法常能出奇制胜。该法源于张仲景，成熟于清·叶天士、王孟英，观察发现该类病人服用药物后，常能吐出大量黏痰，症情亦立即随之减轻。临床以喘息咳吐、痰黏难咯、胸膺窒闷、舌质暗、舌苔黏腻或浊腻、脉滑等为其辨证眼目。方可选用全栝楼15 g，薤白、法半夏、郁金、射干、杏仁、苏子、枳壳各10 g，桔梗6 g，蛤壳20 g，姜汁6滴，竹沥25 ml(冲服)等。若舌苔厚腻、湿浊明显，则加石菖蒲、藿香、佩兰、厚朴各10 g等加强芳化湿浊之力；若痰黏胶着、喘息难平，则可加生牡蛎25 g(先煎)，海浮石20 g，莱菔子15 g，皂角10 g等，以增软坚化痰之力；痰浊久郁，常可化热灼津，见舌苔黏腻而干，口干，痰更难咯，此时可酌加天花粉、竹茹各10 g，芦根30 g，雪羹汤(荸荠、海蜇)等，生津开痰并行不悖，相得益彰。

2.2.4 健脾化痰法 适用于脾虚失运、痰涎内生之慢阻肺迁延期患者。该类患者常表现为咳喘胸痞、痰多色白、易于咯出、纳少乏力、面色少华、四肢困倦、大便不实，舌淡苔白腻等症，治当健脾助运，以杜生痰之源，常用六君子汤化裁。若偏脾阳不足，则可用理中汤加减，偏脾阴不足，则选参苓白术散加减。还可用蒋宝素之“桃花丸”(《问斋医案》卷二·痰饮门)加减，药物有制苍术、白术、制半夏、桃仁、杏仁、制南星、党参、茯苓、白芥子、大贝母各10 g，陈皮、桔梗各6 g，海蛤壳、海浮石各20 g，海螵蛸15 g，炙甘草5 g等。本方重在培土健中以杜痰饮再生之源，化痰消饮而除体内之宿垢，确为消补兼施、剿抚互用之良剂。

2.2.5 益肾化痰法 适用于慢阻肺迁延期或缓解期之肾虚痰留证。临床应用时，又当分肾阴虚和肾阳虚之不同。若属肾阴虚治应滋阴化痰，方药可选六味丸合《外台秘要》茯苓饮，或景岳之金水六君煎、《素问病机气宜保命集》的黑地黄丸(熟地、苍术、干姜、五味子)，补养肾阴与化痰除饮两擅其长，相得益彰。笔者临床观察用于益肾化痰的熟地需量大，一般胃口较好者30～80 g为宜，多与砂仁、苍术同用[7]；若属肾气不足、痰饮内停，治当补益肾气以化痰饮，方可选用《金匮要略》肾气丸合参蛤散加味；偏肾阳虚则可仿《张氏医通》之“冷哮丸”和《外科全生集》之“阳和汤”化裁，这样常可起到提高免疫、增强体质、预防复发的作用，且可对难治性慢阻肺患者撤停激素有良好的治疗作用。

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(1):8-17.

[2] 高淑英,李国勤,边永君,等. 清气化痰丸治疗慢阻肺疾病稳定期[J].中国中医基础医学杂志，2006,12(10):787.

[3] 洪广祥.对慢性阻塞性肺疾病诊治指南的若干思考[J].中华中医药杂志，2009,24(1):16-18.

[4] 崔焱,梁直英,董竞成.活血化瘀方治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2005,25(4): 327-329.

[5] 吴国珍,刘红健,高山凤.固本化痰祛瘀汤治疗COPD缓解期的临床疗效及其对NO、ET的调节作用和意义[J].中国实验方剂学杂志，2003,9(3): 40.

[6] 杨牧祥,方朝义,谷振勇,等.咳喘宁胶囊对慢性支气管炎大鼠血清、肺组织及支气管肺泡灌洗液SOD、CAT活性及MDA含量的影响[J].中国中医基础医学杂志，2002,8(1): 14-18.

[7] 宋德胤,史锁芳. 史锁芳教授运用熟地类方治疗慢性咳喘经验[J].辽宁中医药大学学报，2010,12(3): 107-109.