龚居中《红炉点雪》痰火证诊治探讨

谢静文，潘桂娟

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

龚居中，字应园，别号如虚子，明代江西金溪县人。据《红炉点雪》刊刻于明·崇祯三年，推测龚氏生活于明万历、崇祯年间，具体生卒年代不详。龚居中医术精湛，曾供职于太医院，其著作有《痰火点雪》、《福寿丹书》、《小儿痘诊医镜》、《幼科百效全书》及《外科百效全书》等，其中以《痰火点雪》最负盛名，流传最广。

《痰火点雪》亦名《红炉点雪》，初刻于明崇祯三年，是论述虚损痨瘵的专著。因邓志谟在此书序中称赞《痰火点雪》一书“红炉飞片雪，龙虎自相随”［1］30，后人遂将书名易为《红炉点雪》以示典雅。全书分四卷，卷一、卷二专为痰火所设，详细论述痰火证的辨证与治疗以及虚劳各症的证治及方药;卷三虽冠以“痰火”之名，但不特言痰火而论及脉候、杂病证治，并载录张洁古的脏腑虚实补泻用药准则等;卷四为灸法及却病延年之法。诚如序中所说:“其著论立诀，靡一不精，别门分类，靡一不详。未病之先，有养生却疾之术，既病之后，有调护攻治之法，深探隐微，穷尽玄变。”［1］30

龚居中认为:“痰火者，痨瘵之晦名，病之最酷者”，［1］35因此撰著《痰火点雪》论述其对虚劳证治的理论认识与临床经验。虚劳之病多由劳伤精气血液，形成人体阳盛阴亏的状态，从而火炎痰聚，故“痰火”是其核心病机。

笔者拟从虚劳病痰火的病机、证治特点及用药特色等方面，解读和阐明《红炉点雪》的学术思想和诊治经验。

1 痰火病机

龚居中认为，肾阴不足是痰火为病之根本，其在“痰火证治”中指出:“以病之先后言，则火为痰之本，痰为火之标;而其阴虚，则又为致火、致痰之本矣。何则?阴虚则火动，火动则痰生。所谓痰火者，宁非言末而忘本耶。”［1］35“痰火玄解”亦云:“所谓痰火者，言末而忘本也。盖真水既亏，则相火随炽，壅迫津液为痰，故曰痰者火之标。然以痨瘵之证，谓曰阴虚火动者，盖以一言而括尽病之标本矣。”［1］37虚劳病证所表现的“痰火”诸多症状，仅仅是病证之表象，其根本是由于肾水亏少、相火肆炽所致。

肾为水脏，统领一身津液生成输布，而津液是血液的重要组成部分。同时肾亦藏精，受脏腑之精而藏之，并具有调节阴阳的生理作用。龚居中认为，精之与血，皆真水真阴，有形有质，难成易亏。劳伤精气血液，实则是伤及肾中阴精，阴虚则阳盛，五火随炽，上炎烁金，炼液成痰，痰随火炽，形成痰火。故痰火形成之因，首当责之于肾。

此外，龚居中在“痰火证治”篇中还论述了“子病及母”的病证传变思想:“人之一身，金水二脏，不可暂伤。盖金为生化之源，水为生生之本。真阴既亏，则火自偏胜;火既偏胜，则上炎烁金;金母既伤，则生化之源已息，而水子何以借其胎养乎?夫一水既亏，则五火相煽。”［1］35据此认为，水亏火炽金伤为形成痰火的核心病机。

2 痰火治法

龚居中认为，虚劳病本属虚损，但虚中夹实。因此，尽管《红炉点雪》通篇以水亏火炽金伤为痰火证的主要病机，但在具体治疗时常常依据脉候辨识具体病证的虚实属性而处以两种不同的治法。所谓“实”者，指痰火壅盛的标实证候，急则治标，当以“益水清金降火”为组方原则，但治标不忘顾本。“虚”者，即痰火证不甚明显，故以“敦土清金益水”为用药依据，体现出“虚则补母”的思想，作为痰火证的从治法。

2.1 益水清金降火

基于对痰火证病机的认识，龚居中以“益水清金降火”法治疗“痰火”之证。认为“益水者，即所以清金也，唯水足则火自平而金自清”。［1］65并且指出“所谓清金者，即所以敦土也，惟金气清肃，则木有所畏，而土自实，有子受母荫之义也。［1］”如此则水升火降，阴秘阳平，五脏安和，各司其职，病安从来。此法的辨证依据是“脉来弦长紧实，滑数有力”。［1］40

如治疗滑精之症:始于嗜欲水亏，致火炎烁金，母子俱虚，咳而多痰遗滑者，脉必弦长紧实，或滑而数，此属火郁内实，法当君以益水，如熟地、玄参、五味、枸杞、山药之类;佐以清金，知母、贝母、天冬、麦冬、沙参、紫菀等味;使以降火，栀子、黄芩、黄柏、甘草。

2.2 敦土清金益水

《素问·五常政大论》:“土曰敦阜。”“敦”即“厚”之意。敦土清金益水，即用参、芪甘温之佐以清金、益水之药以伏痰火，此即是《素问·至真要大论》中的“劳者温之”之意，取其“阴藉阳以生之义耳”。［1］37其诊断依据是“脉浮而芤濡虚大，迟缓无力，沉而迟涩弱细，结代无力，皆虚而不足，可补者也”。［1］38

《素问·通评虚实论》:“精气夺则虚。”痨瘵之病大多始于亡血夺精，虚者当补之。但“龙雷之火，不可以水伏，不可以直折，法宜甘温以补母，人参、山药、五味之属，以苦坚之，知母之属，以苦佐之，黄柏之属。”［1］37如龚居中治疗骨蒸发热，谓其病源于火伏于水，燔烁真阴，煎熬骨髓，热侵骨髓，属根本伤而祸及枝叶。此之虚当补之正，不可直折，正治当滋阴抑阳，以水胜火，法宜人参、黄芪、知母、黄柏、玄参等味。此以苦甘温治之，有温能除大热之义。

3 用药特点

龚居中用药理论私淑张元素，其谙熟五脏六腑用药气味，补泻虚实标本之理以及补母泻子之法，亢害承制之理。提出“五脏消补之品，宁越此乎，学人谙此，则左右逢源，虽不中不远矣”。［1］39。在具体治疗痰火证时针对其病机，龚居中用药有以下两种特点。

3.1 喜用二冬养阴

龚居中所载方剂中，天冬、麦冬出现频率颇高。其38首方中，天冬使用21次，麦冬使用19次。《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味。”又云:“味厚者为阴，薄为阴之阳……味厚则泄，薄则通。”麦冬、天冬清金益肾，其味厚而气薄，补五劳七伤。陈嘉谟谓:“二冬并入手太阴，而麦冬兼行手少阴，清心降火，使肺不犯于贼邪，故止咳胜于天冬。天冬复走足少阴滋肾助元，令肺得全其母气，故消痰又胜于麦冬也。盖痰系津液凝成，肾司津液，燥盛则凝，润多则化，天冬润而走肾，津液纵凝，亦能化解。”［2］44龚居中十分强调痰火证治法中“益水”的重要性，但是尚需顾忌到痰火之势，所以多用甘寒之天冬、麦冬以养肺肾之阴，既不助邪火亦不碍痰，更不遏伐生气，水足则火自灭，况且味薄则通，故补之而不滞。正所谓“不燥不寒，不妨肺肾，不助阴火，诚痰火之王道也。”［1］45如治疗痰火咳嗽主方:麦门冬(去心，一钱五分)、天门冬(去心皮，一钱五分)、生甘草(八分)、沙参(一钱)、枯黄芩(蜜炒，一钱)、百部(去苗，一钱)、鲜知母(去毛，蜜炒，一钱)、天花粉(一钱)上12味作1剂。

3.2 善用人参补虚

龚居中汲取葛可久、朱丹溪治疗痨瘵用甘温之参芪的经验，对于虚劳病脉无力或缓者多用参芪以补元气，在龚居中所载38首方中应用人参者达15首。但对于人参在痰火证的应用历代存在争议。王节斋云:“人参入手太阴，能补火，故肺受火邪者忌之。阴消，惟宜苦甘寒之药，生血降火。世人不识，往往服参、芪为补而死者多矣。”［3］27而龚居中认为王节斋之说偏执，且致使良工掣肘。其云:“人参补元气，火与元气不两立，人参能补元阳，生阴血，而泻阴火。”［1］37说其偏执者，即其说不可尽废，龚居中以四诊合参辨是否可用人参。如望诊“凡人面白面黄面青黧悴者，皆脾肺肾气不足，可用也。面赤面黑者，气壮神强，不可用也。”［1］38再如切诊“脉之浮而芤濡虚大，迟缓无力，沉而迟涩弱细结代无力者，皆虚而不足，可用也。若弦长紧实滑数有力者，皆火郁内实，不可用也。”［1］38

4 痰火灸法

龚居中十分重视灸法在痰火病中的应用:“若年深痼疾，非药力所能除，必借火力以攻拔之。”［1］80《伤寒论》“微数之脉慎不可灸……火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”即虚热证不可以用灸法。然龚居中认为，火之功用有挽回枯槁之妙，如果患者肌肉尚未尽脱，元气尚未尽虚，饮食能进者，且能任此痛楚即可以用灸法。“盖寒病得火而散者，犹烈日消冰，有寒随温解之义也;热病得火而解者，犹暑极反凉，有火郁发之之义也;虚病得火而壮者，犹火迫水而气升，有温补热益之义也;实病得火而解者，犹火能消物，以实则泻之之义也;痰病得火而解者，以热则气行，津液流通故也。”［1］80龚居中亦十分重视穴位的配伍、取穴方法以及施灸的剂量。文中详细论述四花穴、膏肓俞、膻中穴等穴的取法。“凡痰火骨蒸，痨瘵梦遗，盗汗传尸等症，宜灸四花六穴，膏肓二穴，肾腧二穴，肺腧二穴，足三里二穴，手合谷二穴，或膻中穴，但得穴真，无不验也。”［1］80其取穴源于对痰火病机的认识，即阴亏阳胜，痰聚火炽，汤剂制之以补益真阴，养阴润肺之品，再配伍灸法以气化其水液。如书中论及灸膏肓穴时应“觉气下砻砻然如水状，亦当有所下出，若无停痰宿饮，则无所下也。”［1］81

5 养生调摄

《素问·四气调神大论》:“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”强调了预防疾病的重要性。对于痰火，龚居中同样重视未病先防、已病防变:“上士施医于未病之先，保养于未败之日。”［1］30系统总结和阐明了“痰火”的调摄原则、禁忌及养生方法。

关于“痰火”的调摄原则指出:“然痰火固为恶候，治之愈与不愈，亦在人之调摄何如尔。且病之作也，始于水亏，法当绝欲存精，精足则水自复。继而火炽，则当薄味救水，水充则火自灭。次必戒酒以养金，金气清肃，则生化之机复行;子受母荫，则真阴自复，水得其权，则火自平矣，故治而愈者。”［1］83

关于“痰火”的戒忌，总结出“戒忌箴言”如下:“绝戒暴怒，最远房室，更慎起居，尤忌忧郁，顺就寒暄，节调饮食，毋以我言，虚伪无益，一或失调，噬脐何及。”［1］83龚居中亦称之为“戒四欲，慎四失”［1］。四欲者，酒色财气也，所当忌之。饮食起居，多言浓味，谓之四失也。龚居中认为“恣欲则伤精，绝之则所以存精足水以制火也。若暴怒则伤肝，戒之则所以平肝安土以养金也。贪欲则伤肺，戒之则以清金制木无使凌脾也。嗜利劳神，戒之则所以宁火而肃金而充水也。慎起居所以防贼风虚邪之犯正。节饮食毋使菀茁陈以留脾。简言语所以保金以育水。薄浓味所以息火毋伤金。”［1］85认为病患若能守此八者，其功效远大于草药之治。

针对日常的养生方法，龚居中“却病延年口诀”说:“水潮除后患，起火得长安。梦失封金柜，形衰守玉关。鼓呵消积滞，兜礼治伤寒。叩齿牙无病法，观升鬓不斑。运睛除眼害，掩耳去头旋。托踏应无病，搓涂自驻颜。闭摩通滞气，凝抱固丹田。淡食能多补，无心得大还。”［1］86每句都是独立的功法，原书对每句解释甚详。其意在使五脏不滞，经络通畅，固精气，保真气，如是则可避免痰火之患。

综上所述，龚居中悯痰火之为乱，叹庸流之偏执，乃辑著《红炉点雪》一书行世。首以证论，以示痰火之标本，次以证治，并强调以脉别补之可否，其治法汲取朱丹溪滋阴一着和葛可久用参芪之法，在用药经验方面承袭了张洁古的脏腑虚实补泻理论。全书以水亏、火炽、金伤立论，总结“益水、清金、降火”治疗痰火证的纲领，间或以参芪之甘温法作为治疗痰火的从治法。并列痰火之宜忌，养生却病之法则与方法。龚居中谙熟阴阳之理，补充了清热化痰滋阴法，完善了中医治疗痰火证的理论。

［1］曹炳章原辑.中国医学大成［M］//龚居中.红炉点雪.北京:中国中医药出版社，1997.

［2］陈嘉谟.本草蒙筌［M］.北京:中医古籍出版社，2009.

［3］王纶.本草集要［M］.北京:学苑出版社，2011.