刘保和依据《难经》腹诊理论活用经方经验

曹丽静，刘保和

(河北医科大学中医学院中药教研室，石家庄 050091)

刘保和教授为北京中医药大学首届研究生，国家第五批老中医药专家学术经验传承老师，临证50余年，喜读经典，善用经方，并常依据腹诊应用经方，治疗疾病疗效确切。中医腹诊理论起源于《内经》《难经》，后世医家如张仲景将其应用于临床。刘保和认为《难经》关于腹诊的腹部五脏分区和诊动气有关记载，对临床指导意义尤为突出，并经临床反复实践，总结出《难经》腹诊理论在经方中的应用。

1 《难经》腹诊理论

《难经·十六难》曰：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”；“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”；“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也”；“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”；“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也”，说明脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾。腹诊时脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。此理论，对临床诊疗疾病具有重要的指导意义。

2 腹诊方法及定位

让患者仰卧，两腿屈曲，两臂沿身体两侧平伸，露出腹部。以中指同身寸为度量标准，分别按压其脐上、下、左、右、中处。“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。

3 《难经》腹诊理论的经方辨证应用

3.1 脐上压痛

主心病，心主血脉，多与全身性瘀血证候有关，主方以《金匮》旋覆花汤加减(经验方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10 g组成)治疗。

案1：李某，女，43岁，2009年3月9日初诊：主诉胃脘痛阵发1年，近1周发作频繁，疼痛加重。发作时胃脘绞痛，手足逆冷，自觉有气从脐上攻冲至胃脘，随即呕吐。舌红、苔中根腻，脉沉细涩、偏数。按其脐上压痛甚，并觉指下腹主动脉搏动有力。给予上述旋覆花汤加减，7剂水煎服，每日1剂。3月16日二诊：服药后胃痛渐止，已2 d未发作。停药观察后随访无复发。

3.2 脐左压痛

主肝病，肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出现此症，主方以四逆散治疗。

案2：申某，男，22岁，2007年9月6日初诊：主诉入睡难1月余，常躺下2～3 h亦不入睡，但睡后即不再早醒。白天巅顶及太阳穴处发胀，下午及晚上严重，自觉有“血下不去”感觉，并伴手足冷、大便干。平时两腿烦扰不宁，喜捶打，已2年余。舌质正常、苔白腻、脉沉弦细，按腹部脐左压痛明显。给予四逆散合二陈汤，7剂水煎服，每日1剂。9月13日二诊：诸症大减，口干心烦，上方加丹皮、栀子、知母继服7剂。后随访诸症除，无复发。

3.3 脐右压痛

主肺病，肺主宣发、肃降，尤以从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞，《金匮》奔豚汤证即属此类证候。主方以奔豚汤(桑白皮、黄芩、白芍、当归、川芎、半夏、葛根各10 g，生姜、炙甘草各6 g)治疗，奔豚汤原方中甘李根皮药房常不备，故以桑白皮代之，效果亦佳。

案3：王某，男，13岁，2005年1月9日初诊：主诉阵发性呕吐5年，近1个月加重。患者自2000年2月开始突发呕吐，甚则将胆汁呕出，伴右侧头痛，西医诊断“十二指肠球炎”，之后每月发作1次，近1个月发作频繁。平素多食胃胀，大便溏，每日2～3次。唇舌红，苔白腻，脉弦数。脐右压痛。给予奔豚

汤合二陈汤，7剂水煎服，每日1剂。2月16日二诊：胃胀除，未发呕吐，续服上方7剂。半年后随访，呕吐未发作。

3.4 脐下压痛

属肾病，此处乃肾原之气的发生地，凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损均可出现压痛，主方以《金匮》肾气丸化裁治疗。《金匮》肾气丸原为肾阳不足，下元虚冷诸症而设，若下焦无虚寒者，可去附子、桂枝(即六味地黄丸加减)。

案4：杨某，女，62岁，2011年6月3日初诊：主诉全腹胀、嗳气，有时泛酸，左胸上隐痛。时发胸闷咽憋，食冷则胃痛尤甚。左膝关节及腰背痛，下肢浮肿，午后加重。夜尿3～4次。脉寸浮、尺弱、舌胖红、苔黄腻，脐中、脐下压痛。予六味地黄丸合当归芍药散、香苏饮。7剂水煎服，每日1剂。6月10日二诊：药后诸症均减，续服14剂。6月24日三诊：腹胀、吐酸、嗳气均除，稍肿，夜尿2次，续服7剂。后随访，除劳累后偶发下肢肿外，诸症未发。

3.5 脐中压痛

属脾病，脾位于人体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人体的生死，故前人多谓此处压痛应给予理中、四逆辈治疗。据临床所见，杂病中并不常见如此危重证候，但亦多有脐中压痛者，主方以《金匮》当归芍药散(当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻各10 g)治疗最佳。

案5：梁某，女，26岁，1998年1月17日初诊：主诉婚后2年未避孕而未孕。患者17岁初潮后即因生气停经2年，复潮之后3～6个月经行1次。23岁结婚，婚后2年余未避孕且一直未孕。现月经已50 d未来潮,无明显不适。舌胖大有齿痕，脉细尺无力,脐中、脐下压痛明显。给予当归芍药散加平补肝肾诸药：当归、川芎、白芍、白术、茯苓、泽泻、杜仲、川断、桑寄生、枸杞子、菟丝子、沙苑子各10 g。7剂水煎服，每日1剂。1月24日二诊：23日月经来潮，量不多，腹稍痛。续服上方7剂，后以当归芍药散加味调理。1998年4月28日早孕试验(+)，1年后随访顺产一健康女婴。