急性有机磷中毒抢救应注意的问题

2014-01-25王敏

中国民间疗法 2014年3期

王敏

（济南军区青岛第二疗养院，山东青岛 266071）

急性有机磷中毒（AOPP）是基层医院急诊最常见的危急重症，该病病情凶险，发展快，变化快［1］，是我国急诊中毒学最为重要的课题。据统计，每年有5万～7万人发生有机磷中毒，死亡率为10%［2］。有机磷中毒抢救中的几点问题不容忽视。

1.掌握解毒剂的应用时机：近年来主张解毒剂应早期使用，越早越好，且应在洗胃之前使用，即使患者仍处于潜伏期，中毒症状尚未表现或很轻，也应根据肯定的中毒经过、中毒农药的毒性、毒物的大概剂量等首先给予一定剂量的解毒剂，再洗胃。在洗胃过程中密切观察病情，一旦中毒症状出现，及时补充解毒药物。解毒剂应包含复能剂和抗胆碱能药，使用方便，也不耽误洗胃时机。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7d［3］。

2.阻碍毒物吸收：皮肤接触农药者应立即将患者脱离现场，转到空气清新的地方，脱去被污染的衣物，彻底清洗全身皮肤、毛发及指甲，以阻止毒物再吸收。对口服农药者，应特别注意插胃管彻底洗胃，每次注入的灌洗液要尽量吸尽，勿残留在胃中，毒物稀释再吸收，导致中毒症状加重，甚至出现脑水肿、肺水肿及心力衰竭［4］。因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡。再则，先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道。有机磷农药自胃肠道吸收入血后，可在胃肠道发生再分泌，形成胃肠道—血浆—胃肠道循环，出现反跳现象、急性呼吸窘迫综合征、中间综合征等并发症的发生［5］。每次灌液不能太多，一般小于400ml，反复洗胃，直到清洗液无大蒜气味为止。必要时要保留胃管，每隔1～2h再次洗胃［6］，以后改为间断洗胃，洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。对于血胆碱酯酶（CHE）活性上升后再次下降者更应重复洗胃。估计肠内残留农药较多而插管失败者，应及时手术切开洗胃。洗胃是救治成功的关键，切不可轻视。至于洗胃后的导泻是无效的，因为对AOPP病人的救治要求及早达到阿托品化，而达到阿托品化以后则不会出现腹泻。

3.谨防阿托品中毒：使用阿托品时注意观察瞳孔大小的变化、皮肤的颜色、心率和体温等变化，避免阿托品过量。用药需注意：大剂量阿托品必须在确诊后方可使用，并注意阿托品过量或中毒症状出现。在应用阿托品的过程中如瞳孔仍缩小、面色苍白、肺内啰音不减少，虽心率增快仍可继续应用，说明尚未达阿托品化。阿托品过量应及时停药。

4.复能剂的使用原则：复能剂的使用应早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品。临床常用的有解磷定（PAM-1）、氯解磷定（PAM-Cl）、双复磷（DMO4）。临床上传统治疗多选用解磷定而较少选用氯解磷定，事实上解磷定水溶性低，副作用大，疗效也次于氯解磷定和DMO4。DMO4副作用明显，可有咽、四肢及全身发麻与灼热、恶心呕吐、室性早搏、颜面潮红、房室传导阻滞、中毒性肝炎等，应慎用。

5.抗胆碱能药的应用：抗胆碱药用量过大或不足均可造成病人死亡。常用有阿托品和654-2，早期需大量使用阿托品，阿托品能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是最有效的副交感神经拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状［7］。一般情况下应争取3～6h内达到阿托品化，重度中毒病人还应快些，故应用要早期、足量、维持一段时间。至于维持多长时间应根据复能效果定，胆碱酯酶活力恢复快，维持时间短；恢复慢，则维持时间长。而东莨菪碱、苯那辛中枢作用较强，故可用于有中枢性呼吸衰竭的病人。抗胆碱药用量可根据病情灵活掌握，但一定要观察并及时调整。

6.有机磷农药中毒后有两个死亡高峰［8］：第一个高峰发生于中毒后24h，多因抢救时洗胃不彻底及不能及时达到阿托品化造成；第二个高峰发生于中毒后2～7d，多因阿托品化后未能持续阿托品用量，出现反跳，引起器官衰竭，因此在抢救过程中应密切观察病人的呼吸、血压、脉搏、体温、肺部啰音等变化，密切观察病情变化，做好药物副作用和迟发毒性作用的观察

7.“反跳”治疗以加大阿托品使用量为主。反跳是指急性有机磷中毒病情缓解后2～7d突然病情反复，表现为面色苍白、大汗、肌颤、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿啰音等，而无颅神经麻痹表现。

8.呼吸衰竭的及时处理：呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因，故对呼吸衰竭的救治关系抢救的成败。AOPP引起呼吸衰竭最常见的是肺水肿，其次是呼吸肌麻痹以及中枢性呼吸衰竭。应及时分清情况，对症处理。