万密斋儿科疾病诊疗特色探析❋

文颖娟，潘桂娟

(1.陕西中医学院，陕西 咸阳 712046；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

万密斋(1499～1582)，名全，号密斋，我国明代著名临证医学家，勤于临证，惯于思考，治学严谨，笔耕不辍，著述颇丰。据考其自撰者16种，孙辈补辑者1种共17种，其中付梓刊刻著作有《养生四要》《保命歌括》《伤寒摘锦》《广嗣纪要》《万氏女科》《片玉心书》《育婴家秘》《幼科发挥》《片玉痘疹》《痘疹心法》等10种108卷，这10种著作被后世合刊为《万密斋医学全书》[1]。万密斋氏临证以擅长治疗儿科、妇科、痘疹等著称于世，尤以儿科为甚，在儿科疾病诊疗方面积累了丰富经验，内容详尽且全面、系统，故研究、整理其儿科学术思想，探索其儿科疾病诊疗特色，对当今儿科仍具有借鉴启迪作用。笔者潜心研读其儿科相关著作，认为其儿科疾病诊疗特色鲜明。在诊断方面虽四诊合参，但更突出望诊；在辨证论治方面总以五脏统病，法随脏立；在治疗方面以固护脾胃、滋养阴津、扶助正气为主；在遣方用药方面力求精专，性味平和；在痘疹诊疗方面沉潜秘旨，发挥奥义，现阐述如下。

1 四诊合参，突出望诊

万密斋指出，望闻问切为医家诊断疾病的重要方法，儿科疾病的诊断也不例外。他说：“儿有大小之不同，病有浅深之各异，观形察色之殊，望闻问切之间，若能详究于斯，可竭神圣工巧者矣(《幼科发挥·附录·原病论》)。”“盖上医之治小儿也，以色合脉，以脉合色，实则泻之，虚则补之，不违其制，万全之道也(《育婴家秘·卷之一·辨小儿脉证治》)。”然基于小儿生理、病理的特殊性，万密斋认为望诊在儿科疾病诊断中起关键作用，故其特别注重望诊。他说：“小儿方术，号曰哑科，口不能言，脉无所视，唯形色以为凭，竭心思而施治(《片玉心书·活幼指南赋》)。”“吾常治病，以色为先，问次之(《养生四要·卷之四·却疾第四》)。”“观父母，知其气禀之厚薄，观形色，知脏腑之虚实(《育婴家秘·卷之一·十三科·鞠养以慎其疾四》)。”即基于小儿“血气未充，脉无可诊；神识未开，口不能言”的特殊性，儿科疾病诊断关键在于望诊，尤其是观察面部气色，通过观察幼儿形气以辨别五脏之气血盛衰，进而判断疾病的盛衰转归，并结合观察其父母以辨识其禀赋强弱，进而把握其寿夭；审视面部具体部位颜色、形态变化辨知疾病的性质、发病部位和病因病机；察看小儿虎口及寸口脉象，尤其3岁以下小儿的虎口第二指脉纹的形色，确诊相关脏腑病变，并判断疾病的预后及转归。

2 五脏统病，法随脏立

万密斋在钱乙小儿五脏六腑“成而未全，全而未壮”观点和朱丹溪“阳有余阴不足”思想的基础上，结合其长期临床实践经验，提出小儿五脏不足有余虚实之说，并指出儿科疾病的病因病机与五脏息息相关，故其诊断、治疗应以五脏为核心而展开。他说：“色脉证治，本诸五脏”，故在诊治儿科疾病时总以五脏为纲，病证为目，用五脏各自主病、兼证、所生病分别统领具体病证。

2.1 小儿五脏不足有余论

万密斋遵循经旨，博采众长，勤于临证，善于思考，发前贤之未发，喻后学之谬迷，对小儿五脏生理病理特点进行了归纳和总结，提出小儿五脏不足有余虚实之说，内容丰富翔实，是对小儿生理特征的高度概括，进一步充实了小儿“易虚易实，易寒易热”的病理特征，完善了小儿生理与病理理论，为儿科临床实践提供了系统的理论依据。所谓“小儿五脏不足有余”，是指小儿五脏之中“肝有余，脾常不足肾常虚，心常有余，肺常不足。有余为实，不足为虚。”并结合五行之四季旺衰、小儿之生理特点与饮食构成、先天禀赋诸因素对此进行了论证。

《育婴家秘》云：“盖肝之有余者，肝属木，旺于春。春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。有余者，乃阳自然有余也。脾常不足者，脾司土气。儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。心亦曰有余者，心属火，旺于夏，所谓壮火之气也。肾主虚者，此父母有生之后，禀气不足之谓也。肺亦不足者，肺为娇脏，难调而易伤也。脾肺皆属太阴，天地之寒热伤人也，感则肺先受之，水谷之寒热伤人也，感则脾先受之，故曰脾肺皆不足。”

《幼科发挥》亦云：“肝常有余，脾常不足者，此都是本脏之气也，盖肝乃小阳之气，儿之初生，如木方萌，乃小阳生长之气以渐而壮，故有余也。肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也。”他还特别指出，此五脏之虚实并非“邪气盛而实，精气夺则虚”的病理状态，而是指小儿“本脏之气”强弱。

小儿五脏不足有余虚实之说同时也指明了小儿疾病发展的趋向。如小儿生长发育迅速，如草木萌芽，生机勃勃，全赖肝主生发之气的旺盛，若肝生发之气太过，则阴阳之气未及调和，易造成肝气横逆、肝阳上亢、肝火上炎等病理变化，临床多见头痛、眩晕、眼痛、耳鸣、失眠、易怒、呕血、衄血等症；又小儿生长发育迅速，对精微物质需求比成人更加迫切，而其脾主运化功能尚未健全，为适应不断生长的需要，脾胃需不断完善运化精微的能力，若小儿饮食不节、寒温失调等则易引起脾胃运化失常而致脾胃病。

2.2 小儿五脏失和致病论

万密斋针对小儿的生理病理特性，结合自己临床经验认为，引起小儿疾病的原因主要是寒暑违和、饮食失节而致五脏失和。他说：“五脏平和则病不生，倘若寒暑违和、饮食失节，则风伤肝，暑伤心，寒伤肺，湿伤肾，饮食伤脾，而病生矣(《育婴家秘·卷之一·五脏证治总论》)。”即小儿肠胃脆薄，饮食易伤，筋骨柔弱，风寒易袭，五脏平和则病不生。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体生理功能还不健全，易受自然界外邪的侵袭，一旦受到侵袭则终将伤及五脏。如感受风邪则伤肝，感受暑邪则伤心，感受寒邪则伤肺，感受湿邪则伤肾，或饮食失节则伤脾胃。

小儿肝常有余，即阳常有余，风属阳邪，易袭阳位，肝受风邪侵袭，两阳相加则易造成肝气横逆、肝阳上亢、肝火上炎而发生诸风掉眩等病症。

小儿心常有余，其心火本来就旺，若受暑气侵袭，火遇火则炽。火为热之源，热为火之性，心火炽盛则热极。心主血脉，热极则津血耗伤或迫血妄行；心主神明，热极则神志昏乱，症见谵妄躁狂等，故暑伤心。

小儿皮毛脆薄，若衣着单薄，寒邪则易从皮毛侵入；肺司呼吸，直接受寒邪侵袭；又胃和肺通过经脉相连通，因冷饮而进入胃中寒邪可循肺脉上至于肺，致肺脉流通受阻，肺气郁闭，失于宣肃而致咳嗽、喘等，故寒伤肺。

小儿无识，最易久坐湿地，肾中之阳虽能蒸腾湿气，若久坐湿地则湿气太甚，湿凝于下，肾阳反受伤。况小儿肾常虚，岂能不伤。

小儿饮食主要为乳汁，水谷未入，脾未用事，若喂养失当，过饥过饱，脾胃就容易受到损害而致脾胃病，故饮食伤脾胃。

2.3 小儿疾病五脏证治论

基于小儿五脏不足有余的生理特点，万密斋指出治疗儿科疾病当随脏施治。如胎弱“当随其脏气求之。”胎弱是指禀受父母之气不足而发生的疾病，如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生；受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光采；受脾之气为肌肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利；受肾之气为骨，肾气不足，则骨软。肝肾之气不足，头破颅解，神慢气少，项软头倾，手足痿弱，齿生不齐，发生不黑，行走坐立，要人扶掖者，治宜六味地黄丸；脾肺之气不足者，宜参苓白术散调治；且乳母亦应根据相应的脏腑失调进行调理，使乳汁营养全面，增强幼儿体质。又如基于幼儿“肝常有余、脾常不足肾常虚，心常有余、肺常不足，阳常有余、阴常不足”的特点，他提出心肺脾三脏有补有泻、肝有泻无补、肾有补无泻的临证方法。

3 固护脾胃，滋养阴津

脾胃乃仓廪之官、水谷之海，气血津液化生之源。胃主受纳，脾主运化，脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起，故历代医家将调理脾胃奉为医中之王道，节戒饮食为却病之良方。万密斋禀承中医精旨，在育婴及治疗儿科疾病时特别注重固护脾胃，滋养阴津。他认为小儿肠胃脆薄，饮食易伤，流歠放饭，徒败脾而损胃；小儿久病，只以补脾胃为主，补其正气，则病自愈。

首先他指出五脏以胃气为本，赖其滋养，五脏若有病，或泻或补，慎勿犯其胃气。乳儿不可过饥过饱，饥则伤胃，饱则伤脾。胃气若伤，胃气阴阳平衡遭到破坏，五脏得不到后天水谷精微物质的濡养，致使气血不足，久而久之则形体消瘦、身体羸弱，“疳病成矣，不可治”。

其次强调小儿调理之法不专在医，惟调乳母，节饮食，慎医药，使脾胃无伤，则根本常固矣。饱则伤胃，饥则伤脾，热则伤胃，寒则伤脾，故调理脾胃，宜节饮食、适寒温。今之调理脾胃者，不知中和之道，偏之为害，喜补而恶攻。苟能饮食有节，寒温适宜，则脾胃强实，外邪不能侵，内邪无由起，何病之有哉？若饮食无节，寒暑不适，则脾胃虚弱，百病生矣。况小儿脾常不足，幼小无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲，是以脾胃之病犹多。

最后指出，为小儿配伍用药应尽量使用气味平和、无毒之品以调理脾胃并固守阴津。他说：“盖调理脾胃，必资于药。五气属天，五味属地，味气之中，惟甘平者，土之性。古人立法，必四气浑合，五味相济，所以合于四时五脏阴阳揆度，以为常(《育婴家秘·卷之三·调理脾胃》)。”“大抵小儿易为虚实，调理但取其平，补泻无过其剂。尤忌巴牛，勿多金石，辛热走气以耗阴，苦寒败脾而损胃(《幼科发挥·附录·小儿正诀指南赋》)。”他极力反对使用猛峻蚀利、瞑眩之药而伤及脾胃。他说：“今幼科方中，多用丁香、豆蔻、益智仁、砂仁之例，一切辛燥者，集群成剂，温养脾胃，耗散阳气，熬煎阴血，甚非所宜(《育婴家秘·卷之三·调理脾胃》)。”

4 用药平和，立方精专

万密斋指出，初生小儿内外脆薄，相对稚弱，药石针灸必不能耐，故在遣方时应选用良药而绝不能选用毒药，并对时医不顾小儿生理特征而妄施毒药的做法提出了中肯的批评。所谓良药，即气味平和、无毒之药，毒药就是猛峻蚀利、瞑眩之药。他说：“小儿之病，实则泻之，如泻青、导赤、泻白、泻黄之类；虚则补之，如安神、异功、阿胶、地黄之类。如凉惊治热，理中治寒，抱龙治痫，肥儿治疳之类，皆和平无毒之剂。如巴豆、牵牛虽未尝不用，亦不敢专用。予见今之行幼科者，以硇砂治积，轻粉治痰，以砒治疟，以硫治寒，皆是大毒之药，小儿之肠胃娇脆，安能当此毒(《育婴家秘·卷之一·辨小儿脉证治》)。”同时万密斋指出，论病之证已明，立治之法尤简，诸如平胃燥湿，五苓利水，二药合而吐泻兼调；泻青疏风，导赤泻火，两方并而惊风可蠲；金花凉惊而退热，玉液宁嗽以化痰；保和消积，同香连又治痢疾；异功补脾，助集圣可救痨疳；理中止吐泻而寒热通用；抱龙主惊风而平痰火，惺惺解变蒸而散风寒；养脾平疟，疟久有母者消癖；豆蔻止泄，泄久生风者调元；五色泄脏中之热，三圣除膈上之痰；口舌生疮者洗心，胸胁急痛者控涎；参苓肥儿，虚羸甚者勿弃；地黄补肾，禀气怯弱者有验。

5 沉潜秘旨，阐发痘疹

万密斋指出，诸方脉中惟天行斑疮为毒最酷，而古代医家、先贤有关其论治又各不相同，于是他沉潜秘旨，发挥奥义。诚如胎毒之论、归肾之辨，皆为昔人所未及者，并在博采先贤医家论痘治痘的基础上，结合家传及本人的治痘临证经验，从痘疹的病因病机、辨证论治等方面进行系统论述，为后世痘科医家所推崇。

5.1 痘疹本于胎毒

万密斋认为痘疹缘于父母胎传之胎毒，小儿固有的胎毒结合不正之时气，成为热毒而引发痘疹。“胎毒之间，惟痘最酷，加以天地肃煞之气，岁运乖戾之变，水土之不齐，疫病之交作，则夭昏稚殪，难以枚举(《痘疹心法·卷之一·胎毒论》)。”人之有生，受气于父，成形于母，是以毛发、皮肤、肌肉、筋骨、四肢百骸，其来固有自矣。然为父者，以酒为浆，以妄为常，以欲竭其精，以耗散其真，命门衰败，阳道勿兴，乃服助阳之剂，至于阳火益炽，阴水益枯，失其乾道，此父遗毒于气之始；为母者，褊急妒忌，以致冲任气逆，月事不时，乃服暖宫之剂，煎熬真阴，血中伏火，失其坤道，此母遗毒于形之始；且夫妇双方情欲妄动，饮食妄嗜，此父母之遗毒又不特一朝一夕而已；况子喘息呼吸，气通于亲，故而蓄毒于肠胃、膈膜、皮毛、筋骨之间，待时而发。然痘疹虽为胎毒，但必待时令不正之气相传染而发，况痘疹之毒藏于至阴之下，发于太阳之经，当其时而动其气，毒乃发矣。春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此四时正气之序；春应暖而反寒，夏应热而反清，秋应凉而反热，冬应寒而反温，此非其时而有其气，为不正之令；凡此不正之气，发之泄之，解之平之，勿犯岁气，是谓良工。可见，治痘之法莫要于解毒，或攻，或补，务使毒气得解。诚然，如其气血和畅，荣卫流通，表里无邪，其出则尽，其发则透，其收则时，非但不可汗下，虽温补亦不可用。若外感风寒，约束皮肤，闭塞腠理，疮出不快，此当汗之，令阴阳和、荣卫通、疮易出，毒得解散，苟不汗之，则毒无从得出，留伏于内，未免闭门留寇之祸；若大热不退，烦渴转增，谵妄昏沉，便溺阻塞，此毒蓄于肠胃之间，与谷气并，宜急下之，使脏腑疏通，苟不下之，则藏污蓄毒，煎熬于中，无养虎遗患之悔乎？解毒宜用升麻葛根汤，其中升麻解疫毒，又升阳于至阴之下，以助发生之气。痘乃疫毒，得此解之，令其升发，决无下陷归肾之症；葛根能解热毒，疏通荣卫之气，使疮易起发，无伏无陷；芍药养阴，阳胜则阴虚，痘本阳毒，真阴受伤，非此不可；甘草能解诸毒，泻邪火，犹不可缺，是皆痘家切要之药。

5.2 痘毒本于五脏

痘疹之毒本于五脏之液，各随经络部位直犯荣卫而出，气血从之。盖儿禀父母之气以成形，赖阴血以滋养，属毛离里，喘息毕通，肝气通于筋，心气通于血脉，脾气通于肌肉，肺气通于皮毛，肾气通于骨髓，至发痘疹之时，内连脏腑，外达百骸，故凡病发于一脏，惟痘疹之症，五脏悉见。观其裹束坚厚，窠囊充长者气足；根牙红活，形色润泽者血足；气血既足，则痘易发易靥，不须施治，以蹈实实之戒。若平陷嫩薄者，乃气之病，干枯紫黑者，乃血之病，责而治之，不可因循守旧。若卫气虚则疮不起发，其毒乘气之虚而入于脉，肺受之则为陷伏而归于肾矣；脾纳水谷，其精气注于心而为血，心舍于肝而为荣，以走九窍，注六经，朝百脉，荣血虚则疮不光泽，其毒乘血之虚而入于肝，肝受之，则为痒疮而归于心矣，故治痘之法宜谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平。

5.3 痘疹变黑本于肾虚

万密斋指出，心中之血为肾中之真水，灌溉滋濡，乃水之德；肾中之气为心中之真火，呴嘘鼓动，乃火之象。痘疹之火起于命门之下，因相火之势，假君火之威，肆其狂獗，煎熬脏腑，销铄燔灼，可恃者，心中之真水尚有以制之，否则慓悍之势莫之能御。奈何阳道常饶，阴道常乏。赫曦者其气淫；涸流者其气迫，并真水亦亡之而已矣。真水既亡，津液暴绝，其气滞，其发燥槁，不能润乎皮毛，滋乎腠理，疮中之血，亦干而黑矣。因此，变黑者，血色本赤，干则变黑，血本肾中之阴，血干则肾水亦干矣，此肾虚之症，岂有肾实为邪之理乎，且痘中之水，肾乃主之，肾又为封藏之本，痘之痂靥，肾又主之，故肾主黑陷，乃火太过，水不能胜，津液枯萎而变矣。可见，治痘之法应当察其虚实，内虚泄泻则补脾土，使里气实，痘疹不至于陷伏；内实勿补脾土以制肾水，忌犯实实之戒。

[1] 傅沛藩,姚昌绶,王晓萍.万密斋医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:(前言7),846.