叶天士治疗小儿痘疹经验探析❋

韦江艳，艾 军，刘卓颖，邝达权，杨宗翰，宫文浩

(1.广西壮族自治区人民医院，南宁 530021；2.广西中医药大学，南宁 530200)

痘疹指天花与水痘,是由病毒感染引起的急性传染病[1]。中医药治疗痘疹有其特色和优势[2]，值得临床参考和借鉴。清代名医叶天士擅治时疫和痧痘等疾病，对小儿痘疹的辨治有独到见解。本文从以下几个方面探析叶天士辨治小儿痘疹经验,以供临床参考。

1 勤求古训，尤重辛凉

痘疹是儿科四大要证之一，属于温病范畴[3]。古代医家认为小儿病证繁多，而痘疹最为重病，威胁着小儿的身心健康，治疗小儿痘疹的古医籍也由此应运而生。北宋医家钱乙在《小儿药证直诀·疮疹候》中阐述了小儿疮疹因秉受胎毒和外感天行之气为病，不可妄下及攻发，主张寒凉兼以解毒的治法[4]；南宋御医陈文中善治小儿痘疹，著有《小儿痘疹方论》，论痘疹善用温补并重视脾胃；宋代《小儿卫生总微论方·疮疹论》中记载：“其疮皮薄，如水泡，破即易干者，谓之水痘，此为表证”[5]，明确提出小儿水痘的病名；元代朱丹溪在《丹溪心法·痘疮》中提到：“疮疹所发，从里出表”[6]，治疗以活血解毒、安表和中为主，用药主张温凉之剂，与钱氏用寒凉解毒，陈氏用温补托毒形成了痘疹的三大治法。在此基础上，明代医家还强调小儿体质强弱在疾病过程的重要性，如魏直主张保元益气为主，万全以顾护脾胃为主，翟良、聂尚恒深以气血盈亏、解毒化毒，治痘以补益气血逐毒为主[7]。清代温病大家叶天士提出：“论痘首推钱仲阳、陈文中二家，钱用寒凉，陈用温热，确乎相左。[8]554”钱乙用药多偏重清凉泄毒，陈文中多偏重温补托毒[7]，叶天士善法古者，师古而不泥于古，在传承历代医家辨治痘疹学术思想的同时，又有所创新和发挥，创新性地提出“凡疮疹，辛凉为宜”等学术观点，为痘疹的辨治提供了理论依据。

1.1 辛凉解郁

《素问玄机原病式·六气为病·热类》曰：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。[9]”叶天士认为小儿痘疹属六气郁遏者，当从时气论治。小儿为纯阳之体，所患热病最多，感受六气之邪皆可化热化火，影响气机的升降出入，出现温邪郁滞气血，治疗时宜开宣肺气，用药主张以薄荷、连翘、桔梗等辛凉解郁之品。辛能散邪，凉可泄热，通过宣发壅滞体内的热郁，达到祛除痘疹时毒的目的。正如《黄帝内经》中所说的“火郁发之”。

1.2 辛凉活血

在此基础上，叶天士治疗小儿痘疹还善用活血解毒之品，如伏毒失于宣透，气血壅滞，治以疏利内壅，兼佐活血透肌、凉血透毒之品，用药如紫草、丹皮、犀角、连翘等。其中“连翘辛凉，翘出众草，能清能升，最利幼科，能解小儿六经诸热”[8]553；“丹皮辛凉入血”[8]557，具有凉血活血之效；“犀角辛凉通血”[8]557，使凉血疏利、活血而不凝滞气血，诸药合用共奏辛凉活血之效。

2 四诊合参，望诊为要

《小儿药证直诀·原序》中提到：“小儿多未能言，言亦未足取信。[4]11”儿科素有“哑科”之称，望诊在儿科疾病诊断中显得极为重要。叶天士在诊治小儿痘疹时主要通过望小儿肌色辨体质强弱，望痘疹形态色泽辨吉凶以及望小儿神志静躁辨顺逆三者相结合，初步判断疾病的发展规律及转归。

2.1 望小儿肌色辨体质强弱

中医学认为，体质反映了人体脏腑功能的状态和人体气血阴阳的盛衰。体质强者，正气充盛邪气不易侵入；体质弱者，正气不足易被邪气侵袭。叶天士认为小儿未进谷食肠胃薄劣，最多虚证，由此提出的体质辨证：“凡看痘，先论儿体强弱，辨肌色。如色白多气虚，色苍多血热，形象尪羸有宿疾，或渴乳。肌柔白嫩者，痘必鲜明。苍黑皮粗者，色必晦暗。羸瘦病质，色燥形枯”[8]556，叙述了小儿体强质实者多火，肌色苍黑、痘疹色泽多晦暗；体弱质虚者肌柔白嫩，痘疹色泽多鲜润。用药主张实者宜攻，虚者宜补，正如《临证指南医案·痘》中所述：“凡体强质实多火，以清凉之剂，火解浆成。误补则痈，痈者壅也[8]558”“痘疳湿盛生热，强者用苦寒清降，以苦能去湿也”[8]561。由此可见，通过辨体质强弱有助于更好地指导临证用药。

2.2 望痘疹形态色泽辨吉凶

叶天士认为望痘形痘色可以辨明病情的吉凶，并提出了痘疹色泽的初见看法，以辨别病情的凶危程度。《临证指南医案·痘》中记载：“初见痘，痘不续发，斑色深紫，渐变蓝黑，六日内死。初见痘，紫斑渐起，痘反隐伏，此名紫斑白闷。初见痘，痘斑间杂，若似洒朱点墨，必死”[8]556，阐明了若痘疹色泽鲜润、痘点稀疏，多提示痘毒较轻，正气足以抗邪外出，预后良好，治疗可采取攻托之品逐毒外出；若痘疹色泽深紫或黑而隐伏,提示痘毒深重，正不胜邪，病情凶危，治疗以扶正托毒为主。

2.3 望小儿神志静躁辨顺逆

《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也”，望而知之谓之神，望神可以初步判断精气的盈亏，从而测知脏腑的功能状态和疾病的轻重及预后转归。如叶天士在《临证指南医案·痘》中提到：“周岁小儿，初热即现惊搐昏迷之状最多，世俗谓惊痘最好，此言未必尽然……初见痘，烦躁不止，即防疔斑，疔必现于隐处，多死。[8]556”又如叶天士《温热论》中论述：“斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意。如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故”[10]，揭示了小儿出疹神气安静，病邪外解，病情多向善为顺证；相反若疹发则神昏烦躁，多提示病邪由浅入深或正气不足无力抗邪，邪毒内陷、耗伤胃阴为逆证。叶天士将小儿神志静躁作为判断痘疹顺逆的依据，对分析邪正斗争趋势、病情吉凶及预后都有极其重要的意义[11]。

3 辨证论治，攻补兼施

叶天士创立的卫气营血辨证，丰富和完善了温病学的辨证论治理论体系。同时，叶天士善于将卫气营血辨证运用于小儿痘疹辨治的临床实践中，并与八纲辨证、脏腑辨证等理论结合起来，各取所长，灵活运用。

3.1 卫气营血辨证

叶天士创立了以卫气营血为层次的辨证纲领，揭示了外感温热病传变的一般规律及理法方药。小儿肺脏娇嫩，肺主皮毛开窍于鼻而属卫，温邪上受，首先犯肺，肺常虚而卫外不固，不能抗邪于外，易为风温湿热之水痘邪毒所侵袭[12]。痘疹发生发展及传变过程的阶段性，也反映了卫气营血不同阶段的病机病理变化。

3.1.1 卫分证 痘疹初起邪郁肺卫，可见痘疹鲜润稀疏，发热或无热，无汗或少汗，鼻塞流涕，咳嗽，舌边尖红，舌苔薄白，脉浮数或指纹淡紫见于风关等卫分证候。治疗时叶天士采用“在卫汗之可也”之法，用药主张以荆芥、防风、前胡、牛蒡、紫草、木通、甘草、连翘、桔梗、蝉蜕等疏卫解毒。同时，加入红花、赤芍、川芎等活血之品预防毒邪攻窜流走，由卫至气，窜入营血，达到“先安未受邪之地”的效果。

3.1.2 气分证 痘疹气分证可见壮热气促、烦渴便秘、痘粒不发或痘疹色红、舌红苔黄、脉数有力等临床表现。叶天士分析其病机，提出“盖非火不发也”，治疗主张火郁发之、升阳散火，药用寒凉清热泻火兼以升表，又恐寒凉凝滞气血，故佐活血疏畅之品，如石膏、大黄、连翘、赤芍、青皮、楂肉、花粉、紫草、木通、丹皮、犀角等。若实热便秘者可加凉膈散、通圣散、前胡枳壳汤或四顺清凉饮等泻热通便；若痘疹成浆、湿热壅盛者，治疗上叶天士主张淡渗消其湿热，用药如薏苡仁、茯苓、连翘、地骨皮、通草等清热利湿。

3.1.3 营分证 痘疹营分证可见痘疹紫黯稠密、身热夜甚、烦躁不寐、舌质红绛等主要证候表现；小儿脏腑薄、藩篱疏易于传变，若气分之邪未解，毒热传营，常出现壮热烦躁、口渴欲饮、痘疹色红或紫黯等气营两燔的证候，治疗以清热凉营、透热转气兼以解毒为主，代表方药如清营汤或化斑汤，加入透热转气之犀角、玄参、羚羊角等，使邪毒有所出路，更有利于达邪外出。

3.1.4 血分证 痘疹邪毒达血分多提示邪毒与气血交凝，可见痘形繁琐成片、色泽紫滞暗僵、舌质深绛等血分证表现，治疗上叶天士采用凉血散血、清热解毒为主，代表方如凉血解毒汤，代表药物如银花、地丁并随证加减，如血热加丹皮、犀角；火盛加黄连、石膏、羚羊角；有斑加玄参；头面不起加川芎、鸡冠血；咽喉痛加射干、玄参、山豆根；毒重血凝加猪尾血、冰片。

3.2 八纲辨证

小儿脏腑娇嫩，形气未充，易于发病，传变迅速，患病后具有易寒易热、易虚易实的特点。叶天士认为痘疹亦有表里、寒热、虚实、阴阳之分，提出“痘毒痈疡，热症十有七八，虚寒十有二三……须分阴阳耳。[8]561”如痘疹表证兼内伤停滞者，治宜表里双解。若为实证，治疗上实者宜攻，中病即止，避免清泄太过损伤正气。虚证又有气血虚和阴阳虚之分，叶天士提出“血虚为热，气虚为寒”等观点，主张虚者宜补，如虚寒者痘疹初发身不大热，四肢皆冷，治宜温补，虚热者宜滋补清热。小儿阳常有余，阴未充长，常见阴虚证候，叶天士认为阳极则烦，阴涸为躁，治从阴分设法，益虚和阳，用药如人参、熟地、芡实、茯苓、建莲、远志、炒山药、五味子等。

3.3 脏腑辨证

叶天士认为痘疹因胎毒内伏和外感时邪之气引导而出，提出了小儿痘疹从五脏论治的观点。认为先天痘毒未发之前，痘热内动为肾热也。水生木而入肝，木生火而入心，火生土而入脾，土生金而入肺。若小儿元气充长，痘由肾至肝，至心脾及肺，自里及外、自深及浅，毒化结痂而愈。若初见则腰痛足软，不能起立者为毒伏于肾，治疗当补益元气以胜毒为主，代表方如魏氏保元汤、聂氏参归鹿茸汤、陈氏木香异功散等。若初发即现惊痘，出现惊搐昏迷多为肝风内动，治疗以凉肝息风兼以解毒为主，代表药物如羚羊角、川连、钩藤、石菖蒲、黑山栀、胆星、天麻、银花、连翘、丹皮等；若为热闭心包，主张以紫雪丹开窍醒神；若痘发时身热咳嗽，多为风温入肺，治疗以开宣肺气兼活血解毒为主，用药如连翘、桔梗、红花、牛蒡子、甘草、炒山楂、郁金、牡丹皮、鸡冠血等。若痘热升腾达头面，出现声出不扬、喘急为火毒归肺，叶天士提倡以孙思邈千金苇茎汤或张仲景葶苈大枣泻肺汤清泻肺热，化解火毒。

除此之外，叶天士经过临床实践总结出痘疹结痂之际，余毒未尽必有咳嗽或夜暮身热；痘疹收疤之时真气归里，肺合皮毛，痘毒从内至外发，肺为末传，肺主气，气泄为咳，故出现咳嗽；小儿体质阳常有余阴常不足，痘至结痂，阴液受损，阴虚则生内热，暮夜属阴时，常出现身热夜甚。用药主张以甘咸寒之品滋水制火，佐以解毒，代表方如六味地黄丸加减，体现了叶天士治疗痘疹清解余毒、善补阴液的用药思想。同时，他十分重视小儿脾胃不足的特点，提出“解余毒药，全以不伤胃气为主”[8]561，阐述了其用药主张顾护脾胃的学术思想。

4 典型病案

郑某，痘发犹然身热咳嗽，乃风温入肺未解。诊其点粒黏着不爽，温邪郁滞气血，更体质素虚。议开肺气以宣之，活血以疏动之，冀其形色充长。若一进沉降恐无好音。处方：连翘、桔梗、红花、牛蒡子、甘草、炒山楂、郁金、丹皮、鸡冠血[8]569。

按：本案为小儿痘发黏着不爽伴身热咳嗽。叶天士认为其病因乃风热犯肺，肺卫失宣则见身热咳嗽；若温邪未解则顺传阳明气分，甚则逆传心包血分，出现气机郁阻、气血凝滞，可见痘疹黏着不爽。治疗时主张“开肺气以宣之，活血以疏动之”，方中连翘、桔梗、牛蒡子等辛凉解郁，开宣肺气，透邪外达，郁金、牡丹皮等辛凉活血，凉血散血，以防邪毒内陷，反映了叶天士重视辛凉之法治疗小儿痘疹的学术经验。