ESWL治疗泌尿系统结石1575例经验

虞丽蓉 陈程扬 应才洪 戴建华

体外冲击波碎石原理是在体外利用冲击波将体内结石击碎成细小的利于排出体外的碎块。它与CT、核磁共振均被誉为二十世纪三大医疗新技术。泌尿系统结石已属多发、复发性疾病。诊断容易，但并发症较多。大部分泌尿系统结石<5 mm，以往给予保守治疗，多数能排出。而>0.5 cm者多数不能排出。十多年来本院碎石科团队采取 ESWL排石总例数已有数万，前因资料不全无法全部精确统计研究，今以2013年1月～11月共1575例为研究对象，结果非常理想。虽然钬激光碎石成功率据多方报导可达99%以上，但其费用高，患者痛苦大。ESWL费用只有钬激光的四分之一，几无痛苦。本院ESWL操作老手能准确定位，成功率已接近钬激光，达97.8%。为提高医疗质量，预防并发症、减少医患纠纷，针对70岁以上老年患者、较大结石保守治疗无效、以及伴有其它较重并发症的患者，须住院4 d左右。现分析江苏省溧阳市茶亭医院自2013年1月～2013年11月行体外冲击波碎石术治疗泌尿系统结石1575例资料如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 全组1575例，男1227例，女348例，男女比例为3.53 ∶ 1；20岁以下和80岁以上均为2例，平均49岁；其中肾结石235例，输尿管上段结石386例，输尿管中段结石266例，输尿管下段结石648例，膀胱结石40例，混合多发泌尿系统结石986例；肾积水：轻度1160例，中度97例，重度43例。

1.2术前准备 全部病例作下列检查：血常规、尿常规、B超、心电图、血糖、凝血酶原、肾功能、电介质、尿酸；选择性检查有：肝功能、血脂、心肌酶、KUB平片或造影，偶有须排除非结石引起的尿路梗阻原因时，作CT、核磁共振检查。术前医患沟通：告知患者明确诊断、预后、在治疗过程中须如何配合及可能发生的意外和并发症。70岁以上老年患者及合并有其它心、肺、肝、脑、糖尿病等患者，须住院进行对症治疗。给予患者知情权和选择权，消除患者的紧张，取得患者的全力配合，并与全体患者签署了ESWL知情同意书。

1.3科学掌握ESWL治疗的适应证和禁忌证 ESWL适应证较广。禁忌证有严重心脑血管病、糖尿病发作期不能控制缓解的；结石伴其它原因(肿瘤、损伤等)引起的尿路梗阻；合并发热、伴严重尿路感染患者；肾内结石不在肾孟口的、下极的或>2 cm的。

1.4治疗方法 全部病例均采用B超定位体外冲击波碎石机(深圳厚元医疗器械有限公司 YC-9200型)治疗。首先嘱患者采用多种办法多进液体，血压偏高者可用速尿肌注(20～40 mg)。疼痛者术前使用解痉剂。输尿管上段结石采用仰卧位或侧位；中下段结石采用俯卧位。冲击800～2000次，工作电压5～12 kV。在ESWL治疗后，继续给予较大量补液、解痉止痛剂和止血剂备用、中药排石、黄体酮肌注以及常规抗生素预防感染等治疗。并嘱患者多饮水，指导患者利用重力原理选择各种活动体位，如输尿管结石要垂直蹦跳，肾内结石要依据其所在肾内位置取不同翻转体位。多发结石ESWL先下后上。ESWL第一次没有成功者，7 d后复震，三次失败者改用钬激光或外科手术方法。在操作过程中还有以下具体做法：定位比较困难的如输尿管中段结石，可在碎石前排空肠道，必要时可灌肠和让患者禁食，术前多进水必要时用利尿剂使膀胱充盈；对输尿管上段结石取仰卧稍斜向患侧位，冲击波从背部进入可避开脊椎与横突的遮挡；在碎石时应注意恶心、呼吸等对定位的影响，特别是中上段的结石；患者体型肥胖脂肪厚，B超难于准确定位，冲击波到达结石的路程较远，能量被削减，ESWL治疗效果差，治疗中力求冲击部位紧贴水囊，减少能量耗损，增加有效冲击治疗次数。

2 结果

ESWL治疗1次1259例，占79.9%。治疗2次193例，占12.3 %，治疗3次89例占5.6%。失败34例(改用钬激光或外科手术成功)，占2.2%。ESWL成功率达到97.8%；本组患者结石排净时间1～8 d，平均5.1 d；未发生严重并发症；ESWL平均总费用2282元∕人，是钬激光术的四分之一、是手术治疗的八分之一；住院996例，平均住院4 d。

3 讨论

3.1本院ESWL成功率高和并发症少的主要因素

3.1.1碎石机操作人员结石定位技术是关键因素 本院碎石科医生从事ESWL碎石工作都在十年以上，同样机器、同样患者成功率主要在于结石定位、操作技术的掌握。从五年前成功率80%～90%提高到近年的97.8%是质的飞跃。

3.1.2ESWL后几天内须住院观察并指导患者如何利用重力原理排石 结石震碎后须几天才能排出，期间要住院，须密切观察，对排石过程中引起的绞痛、血尿等症状进行处理，须反复详细指导和督促患者，除多补液体外，随着多排尿利用重力原理选择各种活动体位。如让患者回家则做不到以上要求，极易前功尽弃。

3.1.3还须注意以下要点：①ESWL 治疗过程中多见因肾绞痛而致血压升高、剧烈恶心呕吐而致心动过缓等，多数通过对症用药而缓解；②结石伴其它原因(肿瘤、损伤等)引起的尿路梗阻不选择ESWL治疗；③两侧结石者，则需先从肾积水轻的一侧开始ESWL治疗，重的一侧应视肾功能情况慎重地进行医患沟通后处理。

3.2ESWL有效地保护了劳动力和提高了患者生活质量 本组男女比例3.53 ∶ 1，平均年龄49岁，反映出泌尿系统结石在男性青壮年主要劳动力人群中好发，发作后患者极其难受，且极易复发。高效的ESWL能最有效地保护劳动力和提高生活质量。

3.3推广ESWL可大大减轻医保、农保的资金压力及患者的痛苦和经济负担 以往保守治疗泌尿系统结石直径超过5MM的多数疗效差。给患者带来长时间极度痛苦。而部分保守治疗失败的如行手术治疗，时间更长、费用极高。给患者带来更大创伤的同时又增加了各方经济负担。本病是易复发性疾病，不能不考虑单次治疗费用的问题。本院11个月ESWL治疗1575例，平均总费用2282元∕例，为医保、农保和患者节省资金可达数百万元。

ESWL是一种最迅速、最简便、最经济有效的治疗泌尿系统结石的方法。推广ESWL可大大减轻医保、农保的资金压力及患者的痛苦和经济负担。