冉雪峰治疗心系病证的用药规律❋

李勇华

(重庆三峡医药高等专科学校，重庆 万州 404120)

近代中医泰斗冉雪峰(1879～1963)，字剑虹，别号恨生，重庆市巫山县大溪乡人，与河北盐山张锡纯共有“南冉北张”之称。冉雪峰一生曾先后在汉口、万县、重庆和北京行医、教学，学验俱丰，成为“冉氏医学流派”一代宗师。其大部分著作为抗战期间避难于万县董家岩所著，现已结集出版。冉雪峰擅长诊治心系病证，其弟子陈可冀院士及著名中医郭士魁的回忆即是明证[1，2]，两位弟子之所以在心血管疾病防治方面能取得显著成就，与冉雪峰的悉心指导不无关系。现摘录冉雪峰治疗心系病证的医案，以统计分析其用药规律如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2004年京华出版社出版的《冉雪峰医著全集·临证》[3]中所记录的冉雪峰医案及1953～1954年间在重庆行医的门诊简记。

1.2 纳入标准

所有以心系病证为主的临床医案和门诊简记，病例后均必须附有明确的治疗中药组成。逐篇阅读，人工选择，有二诊以上记录者，每诊的药物组成均作为一条独立的记录纳入。

1.3 排除标准

排除其他系统病证及有心系症状但非为主者。

1.4 药名规范

对文献中中药的名称及分类，依照2002年中国中医药出版社出版的“十五”国家级规划教材《中药学》[4]给予规范。证名根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[5]给予规范。

1.5 统计学方法

将数据梳理后以计算机Microsoft Excel 2007软件录入，建立冉雪峰治疗心系病证中药数据库，分别建立中风、心悸和眩晕的中药数据库，根据以方测证建立主要证素和证候中药数据库，分别进行统计分析。

2 结果

2.1 总体使用的中药分布

共收录心系病证医案100例126诊处方126条，所使用中药共93味，全部逐条录入软件统计分析，其中使用频次超过5次者仅49味。除甘草外，使用频率由高到低依次为白薇(73.81%)、厚朴(71.43%)、石决明(64.29%)、牛膝(60.32%)、当归(55.56%)、泽兰(51.59%)、龙齿(46.83%)、百合(42.86%)、栀子(38.89%)、白芍(32.54%)、竹茹(30.16%)、酸枣仁(28.57%)、桑螵蛸(28.57%)、生地黄(26.19%)、滑石(26.19%)、山茱萸(23.81%)、代赭石(22.22%)、紫石英(22.22%)、茯神(21.43%)、郁李仁(19.84%)、花蕊石(19.84%)、白茅根(19.84%)、菊花(18.25%)等。所使用药物主要为降气、重镇潜阳、养心安神、活血通经及收涩固肾敛阴者。

2.2 治疗中风的中药分布

共收录中风13例22诊处方22条，所使用中药共56味，全部逐条录入软件统计分析，其中使用频次超过5次者仅26味。除甘草外，使用频率由高到低依次为牛膝(95.45%)、白薇(90.91%)、石决明(81.82%)、厚朴(59.09%)、龙齿(59.09%)、百合(59.09%)、当归(54.55%)、泽兰(45.45%)、浙贝母(45.45%)、紫石英(40.91%)、花蕊石(40.91%)、郁李仁(36.36%)、火麻仁(36.36%)、大黄(31.82%)、天竺黄(31.82%)、代赭石(31.82%)、石菖蒲(31.82%)等。所用药物主要为引血下行、重镇降逆、化痰开窍和通腑降气者。

2.3 治疗心悸的中药分布

共收录心悸17例32诊处方32条，所使用中药共66味，全部逐条录入软件统计分析，其中使用频次超过5次者仅28味。除甘草外，使用频率由高到低依次为厚朴(75.00%)、白薇(68.75%)、泽兰(62.50%)、龙齿(59.38%)、当归(53.13%)、桑螵蛸(50.00%)、山茱萸(50.00%)、石决明(50.00%)、白芍(46.88%)、栀子(40.63%)、茯神(37.50%)、滑石(37.50%)、紫石英(37.50%)、酸枣仁(34.38%)、百合(28.13%)、连翘(25.00%)、浙贝母(25.00%)等。所用药物主要为重镇安神、养心安神和收敛浮神者。

2.4 治疗眩晕的中药分布

共收录眩晕40例51诊处方51条，所使用中药共68味，全部逐条录入软件统计分析。其中使用频次超过5次者仅34味。除甘草外，使用频率由高到低依次为厚朴(78.43%)、白薇(72.55%)、石决明(70.59%)、牛膝(64.71%)、当归(54.90%)、泽兰(49.02%)、百合(47.06%)、栀子(43.14%)、龙齿(41.18%)、酸枣仁(35.29%)、生地黄(33.33%)、竹茹(33.33%)、白芍(33.33%)、桑螵蛸(31.37%)、山茱萸(27.45%)、浙贝母(25.49%)、石斛(21.57%)等。所用药物主要为降气、重镇、滋养、收敛和化痰者。

2.5 主证用药分布

所有收集的心系病证126条记录中，出现频次较高的主证为肝阳上亢证、肝肾阴虚证、肝风内动证、心虚胆怯证、痰热内蕴证和瘀阻脑络证等，出现频次在5条以上的证候用药从高到低排序如下：肝阳上亢证：白薇、石决明、牛膝、龙齿、滑石、代赭石、紫石英、牡蛎、赤石脂等；肝肾阴虚证：百合、生地、山茱萸、石斛、南沙参、知母等；肝风内动证：石决明、龙齿、代赭石、紫石英、花蕊石、牡蛎等；心虚胆怯证：甘草、龙齿、酸枣仁、茯神、柏子仁等；痰热内蕴证：竹茹、浙贝母、栝楼、半夏、天竺黄、黄连等；瘀阻脑络证：牛膝、泽兰、当归、郁金、橘络、川芎等。

2.6 证素用药分布

所有收集的心系病证126条记录中，出现频次较高的主要证素为阳亢、阴虚、肝风、痰浊、血虚、火热、血瘀、气滞等，出现频次在5条以上的主要证素用药从高到低排序如下：阳亢：白薇、石决明、牛膝、龙齿、滑石、代赭石、紫石英、牡蛎、赤石脂等；阴虚：百合、生地、山茱萸、石斛、南沙参、知母等；肝风：石决明、龙齿、代赭石、紫石英、花蕊石、牡蛎等；痰浊：竹茹、浙贝母、栝楼、半夏、天竺黄等；血虚：当归、白芍等；火热：栀子、生地、菊花、连翘、丹皮、黄连、知母、薄荷等；血瘀：牛膝、泽兰、当归、郁金、川芎等；气滞：厚朴、木香、橘络、甘松、枳实等。

3 讨论

3.1 病因病机认识

冉雪峰医案中心系病证主要为中风、心悸和眩晕，总的病机认识不外虚实两端，虚者多为心气虚、心血虚、心肝肾阴虚、心阳虚等，实者多为阳亢、肝风上扰、气滞、血瘀、痰浊、火热等。冉雪峰认为中风既不是外有暴戾贼风，也不是内有横绝肝风，只是气血自生之病。血气并逆，不但脑部可充血且可充气。又因气无血则散，血无气则凝，气血未可离，离则形气绝：“血与气交失，故为虚焉”。脑病有虚有实，有气血俱虚，有气血俱实，有“脑充血”、“脑充气”， 有“脑贫血”、“脑贫气”等。心悸为心神不安、心脑不宁，多有下元不固，阴趋于下，阳浮于上，或有痰瘀者，宜清肺利膈、固肾宁心、甘平调养、镇摄固纳、芳香醒豁、活血化痰等。眩晕多为神经障碍，气血亏虚、元阴不足、气火升浮、失其清宁等，宜补益气血，滋液柔筋通络，清脑镇逆，开痹阻，畅经隧。

3.2 用药思路

冉雪峰深谙中医的升降理论。《医源》云：“天地之道，阴阳而已矣；阴阳之理，升降而已矣。”《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”冉雪峰重视心肾水火升降，水升火降，坎离相交，即为既济，是健康之本；水不制火，坎离不交，水下火上，则成未济，是心系病证的重要原因。他在治法升降、用药升降方面有颇多经验，常用降气引血之药，气降则火降，又益滋水添精，诸症可解。人身气血营周要保持平衡，若严重失衡，则身中气机突然变化，可上冲脑部，表现所谓中风等证象，故多将升降和气血理论结合而并调之。七情内伤，气机紊乱，脏腑气血阴阳失调，则心神不宁。冉雪峰治疗心系病证又特别重视调神，或重镇，或滋养，或敛浮；针对病理因素，或化痰，或活血，或行气，或降火，尤善从气血来调理。

3.3 用药特色

对于急性中风，冉雪峰尤其善用“六石二鳞介”，即“疗中风坏证方一首”中的紫石英、白石英、赤石脂、白石脂、寒水石、石膏、龙骨和牡蛎，这类药物的共性就是重镇宁静、强逆气血。中风、眩晕之肝阳上亢、肝风内动证，冉雪峰均基于重镇降逆气血的学术思想，选用如上药及石决明、龙齿、滑石、代赭石等。其次就是疏利导引气血下行，使用最多的药物是白薇，方剂是许叔微《本事方》中的白薇汤去人参。冉雪峰从《本经》分析认为，白薇味苦咸，入血沉静，平上逆气血，为治疗中风的要药；牛膝引血下行，同时能补益肝肾、强健筋骨，研究又表明能降低血压，故为冉雪峰所推崇；厚朴通里解外防内变，

为下气降气的要药。

气血冲逆，多有素体阴液不足，以致阳亢甚或化风，其治当益水敛阳，润液柔筋，冉雪峰最喜用、最推荐的药物是重用生地捣汁。鲜生地味甘液多，质虽重而气清，为生血凉血补血之要药。生地常配黄连，冉雪峰认为其益水之力更大，黄连得生地则除热之力更弘，甘苦化阴，沉静循环。再常以石决明配甘松，一为镇静神经，一为醒豁神经，心脑兼顾。百合配地黄，宁脑宁心。中风多见便秘结滞，冉雪峰喜用火麻仁与郁李仁来润肠通便，亦用大黄，尤其是与生地合用，冉雪峰认为生地得大黄愈显救液之功，大黄合生地，可免化燥之弊。化痰开窍则常用竹茹、浙贝、栝楼、半夏、天竺黄、石菖蒲等。

对于安神宁心平悸，冉雪峰善于用厚朴、白薇、泽兰来调气引血安神，其中泽兰又能行血中之水，主治“中风余疾”。重镇安神善用龙齿、石决明、滑石、紫石英；养心安神善用当归、白芍、茯神、酸枣仁、百合；清郁热善用栀子、连翘；化痰善用浙贝母；收敛浮神则善用桑螵蛸、山茱萸、酸枣仁。桑螵蛸味咸入肾，补中寓通、涩中寓润，滋肾敛浮；酸枣仁味酸柔肝柔筋，散结开痹，涵濡筋腱；山茱萸与枣仁异种同功，均能补、能泄、能涩、能通。

从冉雪峰治疗心系病证用药分析，他善于分清虚实，辨证论治。除应用平肝潜阳喜风、降逆气血及调神药物颇具特色之外，再就是善用阴血并补、气血并调、除滞通络之药。百合、生地、白芍滋阴养血，与白薇配用，滋阴清热、养血降血，对于高血压所致眩晕、中风疗效颇佳。厚朴、木香、甘松、枳实偏于行脾胃之气，且为降逆气机，符合冉雪峰善用的升降理论，“里气通则外气通”、“里气和则外气和”。郁金、橘络、川芎行气活血通络，牛膝、泽兰、当归行血利水通络，为祛除气、血、水瘀滞而通络。

[1] 陈可冀.怀念一代名医冉雪峰[J].四川中医，1987，5(8)：5-7.

[2] 周凤梧.名老中医之路[M].济南：山东科学技术出版社，2005:76.

[3] 冉雪峰.冉雪峰医著全集(临证)[M].北京：京华出版社，2004:455-871.

[4] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2002:1-6.

[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994:22.