欧阳枝磊应用《伤寒论》下法治疗内科急危重症经验

章小稳，钟阳红，皮 鹰

(新余市中医院，江西 新余 338000)

欧阳枝磊主任医师为全国优秀中医人才，第三批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，临床经验丰富，尤以治疗脾胃疾病见长，并善于通过调节脾胃治疗急危重症，曾以《伤寒论》下法诊治多例内科急危重症疗效颇佳，笔者有幸侍诊，现将典型病案举隅如下。

1 慢性阻塞性肺疾病急性发作

患者胡某，男，76岁，因“反复咳嗽咳痰、胸闷气喘20余年，加重7 d”于2011年5月11日入院。症见咳痰、痰质黏稠、色黄、量中等，胸闷气喘，活动后明显，可平卧，纳减，寐差，大便7 d未解，小便量一般，腹部胀满。体温正常，两肺可闻及明显哮鸣音及湿罗音，口唇轻度紫绀，舌质紫暗，苔黄厚腻，脉滑。动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，西医诊断慢性阻塞性肺疾病，急性发作期、Ⅱ型呼吸衰竭，给予无创呼吸机辅助呼吸(患者因不能耐受呼吸机而拒绝使用而改鼻导管吸氧)，常规治疗。中医辨证属痰热闭肺、腑气不通，给予清热化痰兼以通腑泄热治疗：桑白皮汤加生大黄10 g(后下)，芒硝3 g(冲服)，枳实10 g，厚朴12 g。水煎200 ml，每次100 ml，4 h服用1次。4次后仍不见解大便，在上方汤剂中再加生大黄颗粒剂(每袋6 g，广东一方制药有限公司生产)冲服。服用2次后解出大便，质硬，停生大黄颗粒剂，次日继服前方1剂后解出稀便，腹胀完全缓解，胸闷气喘减轻，可轻度活动，口唇无紫绀，舌质淡红，舌苔明显减少。上方去芒硝、大黄继服，于入院第7天复查动脉血气分析二氧化碳分压及氧分压均在正常范围。

按：肺与大肠相表里，肺主宣降，大肠以通为用，两者居一身气机之上下，肺宣发肃降失常，则易致腑气不畅，肺之肃降亦依赖于大肠腑气通畅，二者相互影响，故慢性阻塞性肺疾病患者常可见大便难。本例患者为痰热壅肺、肺失宣降致大便不通，而肠腑不通又加重肺失肃降而咳喘渐加重，以通腑泄浊之法治疗后肺主宣降渐恢复正常。

2 急性肾功能衰竭

患者，李某，男，84岁，因“右上腹胀痛6天”于2012年10月12日入院。症见右上腹胀痛，伴恶心欲吐、纳呆、寐差、发热、无恶寒。大便2 d未解，偶有矢气，矢气后腹痛稍减轻，近2 d小便量减少，约每日300 ml，至入院前已超过12 h未解小便。无高血压、糖尿病及肾病史，体温38.4℃，血压140/90 mmHg，腹部平，无膨隆，全腹部均有轻度压痛，右上腹甚，墨菲氏征阳性，肠鸣音1～2次/min，下肢无浮肿，B超示胆囊壁毛糙，泥沙样结石。急诊全套示尿素氮39.4 mmol/L，血肌酐458.8 umol/L，尿蛋白阴性，血常规示白细胞12.2×109/L，西医诊断急性胆囊炎、急性肾功能衰竭，给予抗感染、质子泵抑制剂、禁食、补液等治疗。中医辨证属少阳阳明合病，给予中药汤剂和解少阳、通腑泻浊。大柴胡汤加减：柴胡15 g，生大黄10 g(后下)，枳实10 g，黄芩10 g，法夏10 g，厚朴12 g，芒硝3 g(冲服)。每剂水煎200 ml，每4 h服用100 ml，服用4次后解出大量大便，食欲增加，给予进食稀粥，减少补液量。拟上方去大黄、芒硝继服，每日1剂。次日查血肌酐233.7 umol/L，入院第4天复查血肌酐98.3 umol/L，腹痛完全缓解，饮食正常，大便每日1行，质可，小便量每日1300 ml左右，体温36.5℃，腹部无压痛，带3 d口服药出院，1个月后电话回访无腹痛、大小便正常。

按：患者首见大便不通，继而恶心呕吐，小便减少，与“走哺”病相似。本例兼有右腹部及胁部疼痛、发热，为少阳阳明合病。据《伤寒论》103条“太阳病……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”因大便多日未解，合用大承气汤以和解少阳、软坚散结、泻下通腑，同时给予西医补液，使大便下行、腑气得通、少阳和解，故病可除。

3 急性左心衰

患者童某，男，65岁，因“发作性胸闷气喘16天”于2013年4月15日17∶25门诊。拟“中医诊断喘证，西医冠心病，收入我科住院治疗”。患者缘于3月底无明显诱因下出现胸闷气喘，伴腹胀，矢气后减轻，偶有咳嗽，干咳为主，可咯出少量白痰，外院查胸片考虑两下肺感染，给予抗感染等治疗，具体诊治不详，不见改善。今日下午3时许开始胸闷气喘加重呈阵发性，每次30 min，发作时不能平卧、冷汗淋漓，深呼吸后减轻。入院时症见发作性胸闷气喘，可平卧，腹胀，矢气后减轻，纳呆，口干不欲饮，无恶心呕吐，双下肢及颜面轻度浮肿，四肢头面两耳紫绀、冰冷，偶有咳嗽、少痰，大便量少、质软，每日2次，小便一般。既往有高血压及心房纤颤病史2年，长期咳嗽咳痰10余年。体温不能测到，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压：104/83 mmHg。口唇紫绀，肝颈静脉回流征阳性，两肺未闻及干湿性罗音，心率100次/min，律不齐，心音低钝，腹部无膨隆，剑突下轻度压痛，肠鸣音2～3次/min，双下肢轻度凹陷性浮肿。舌质暗淡、苔薄干、脉沉细，随机血糖9.0 mmol/L，床边心电图示房颤心律，脑利钠肽示3850 pg/L(参考值<900 pg/l)，肾功能及电解质正常，血常规示白细胞10.94×109/L，给予西医常规治疗。于当晚20时再发胸闷气促加重，端坐呼吸(必须取90度位置)，大汗淋漓，口唇头面两耳四肢末端紫绀肤冷加重，体温仍不能测到，呼吸32次/min，血压107/80 mmHg，两肺可及少量湿罗音，心率118次/min，给予心电监护和呋塞米20 mg，静脉推注，硝酸甘油10 ug/min微量泵入，心电监护示血氧98～99，约10 min后胸闷气促减轻。可取半卧位，动脉血气分析示二氧化碳分压33 mmHg，剩余碱-2.2 mmol/L，余无明显异常。继予硝酸甘油泵入，血压波动在110/80 mmHg左右，于22时起再次发作端坐呼吸，每次5 min左右，每隔20 min发作1次。入院后小便量已达600 ml，硝酸甘油增加至20 ug/min，病情无改善，患者情绪紧张、烦躁。辨证属水凌心肺、腑气不通，先通腑气，大承气汤加减：大黄12 g，炒莱菔子20 g，芒硝3 g，槟榔10 g，厚朴12 g，枳实6 g(中药颗粒剂，广东一方制药有限公司生产)，每4 h服用1剂，大便通则停服。2剂后解出较多大便，未出现反复水样便，便后胸闷气促基本缓解，可平卧，下午饮食恢复，体温36.5℃，夜间睡眠佳，次日停硝酸甘油，未见胸闷气促，浮肿完全消退，四肢头面无紫绀，查大便常规正常，继以调胃承气汤加减(生大黄3 g，枳实6 g，厚朴10 g)，观察3 d病情平稳出院。

按：本例患者无腹胀满、恶心呕吐、大便不解或大便燥结等表现，也无大便溏泻，但每次胸闷气喘发作前均感觉胃脘部胀闷感，嗳气或矢气后减轻且进行性加重，为腑气不通、浊气不降、气机逆乱表现，其四肢不温、紫绀为气机闭郁于内，阳气不达四末，给予大承气汤通腑泻浊，浊气得下、气机通畅则胸闷气喘减轻，阳气可达四末而复温，血脉通畅则无紫绀。

4 体会

欧阳楼磊认为，危急重症的出现多有诱发因素，腑气不通为常见诱发因素之一。下法是运用具有泻下作用的药物以荡涤肠胃、通利大便，以达到祛除病邪的治疗方法，是治疗腑气不通诱发危急重症的重要手段之一。下法以《伤寒论》大承气汤及其衍生方为主，腑以通为用，腑气不通、浊气不降则清阳不升、气机逆乱，或出现肺气宣降失常而发为咳喘，或阳气内闭、血脉不通，以致四肢不温、呼吸喘促，或浊气不降、上逆而吐，甚者发为关格，每至危象性命堪忧。而临床所见并非所有病例均会出现如腹满、大便秘结、呕吐等表现，其烦躁一症多见，盖因胃肠不和则不安之理。临床应用大承气汤等下法时，只要无脾胃虚寒、大便溏泄或正气极虚、不耐攻伐等，均可根据具体情况使用，以截断诱因、挽救危重情况的发生。但当注意大承气汤使用方法，不需按常规每日1剂，当每4 h服用1次，或频频少量服之，大便通则减量或停服，不可过剂，以防攻伐太过。