60年中医治疗流行性乙型脑炎辨证分型概况分析❋

2014-01-25杜松，彭鑫，李菲，于峥

中国中医基础医学杂志 2014年9期

杜松，彭鑫，李菲，于峥

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

20世纪50年代，中国人民与流行性乙型脑炎(以下简称“乙脑”)的斗争，被誉为是“中西医结合与瘟疫的第一次对决”[1]。本文通过系统全面地收集整理60年来中医防治流行性乙型脑炎的临床文献，对流行性乙型脑炎中医辨证分型概况进行了系统的回顾性分析，旨在归纳其辨证论治的一般规律，全面还原中医诊疗流行性乙型脑炎的全貌，为提高中医药治疗流行性乙型脑炎的针对性、临床推广的普适性和应对大流行提供全面科学的理论依据，为中医诊疗类似急性烈性传染病提供借鉴和参考。

1 文献检索

1.1 文献来源

所有流行性乙型脑炎(以下简称“乙脑”)中医药文献来源于建国后229种医学期刊，文献检索的年份为1949年至2012年，1949年至1978年文献未被cnki等数据库收录者，通过检索中国中医科学院中医药信息所中国中医药数据库检索系统获得题录，根据题录手工检索查找相关馆藏过刊文献进行复印整理编册。电子版文献来自中国生物医学文献数据库、中国中医药期刊文献数据库、CHKD会议论文全文数据库、CHKD博硕士学位论文全文数据库、中国医药学位论文全文数据库、中国医药学术会议论文全文数据库等目前国内公认的生物医学方面最具代表性的检索数据库进行检索。

1.2 检索关键词

分别以主题词“流行性乙型脑炎”、“中医”、“中药”、“针灸”、“中西医结合”，以“流行性乙型脑炎”、“临床研究”、“中医”、“证候”、“辨证论治”、“治则治法”为关键词进行检索。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：有关中医药诊疗乙脑的临床研究文献、诊断标准及疗效评价标准明确、治疗过程完整、疗效肯定；有关中医药治疗乙脑的医话医论；有关中医药治疗乙脑的综述文献；其他与中医药防治乙脑相关的文献。排除标准：从上述文献来源数据库中按所规定检索策略检索出的文献中，剔除重复的或文献摘要、会议纪要、指南、法规、政府报告、动物实验、综述类等文献类型。所检索的引证文献按照文章题目和作者题目，去除重复文献。

2 中医诊疗流行性乙型脑炎辨证分型概况

我们通过对60年来乙脑相关诊疗临床文献的整理发现，中医辨证治疗流行性乙型脑炎的分型较为混乱，各地分型方法不一，名称也较为混乱。其中代表性的分型方法主要有分型辨证、分期辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等多种。其中同一辨证分型中证型名称也并不统一，现将各种辨证分型概况分述如下。

2.1 分型辨证

据文献报道，各地对乙型脑炎类型的划分略有不同，但大体是一致的。基本上分三型和分四型两种情况，其中分三型的有石家庄、天津、福建等地，分为轻型、重型和极重型(暴发型)[2～8]，北京市公共卫生局编印的报告则为轻型、半重型、重型，天津市分为轻型、重型、重笃型，南京分为轻症、重症、极重症。其中重症包括昏迷型、暑痉型，极重症包括痰闭型、混合型、阳越型[9]；也有分为极轻型、普通轻型、重症型[10]。分四型的有上海等地，根据临床患者病情、症状轻重分为四型，为轻、中、重、极重型。上海市1956年的总结报告中则分为轻型、中型、中型和凶型4种，也有分为轻型、普通型、重型和极重型[11]，或分为轻型、重型、极重型和暴发性凶型[12]，或分为轻、中、重、暴发型[13]。而重庆市第一中医院的报告中，虽没有明白指出依据临床征象划分几个类型的说法，但在治疗原则内，依据卫气营血理论、病势进展趋势概括为5种不同的证候。到1980年，石家庄传染病院[14]在既往的基础上分为4期，即初热期、极期、恢复期、后遗症期，临床也同时可分为5型，即轻型、普通型、重型、暴发型和脑干型，说明对本病的认识在不断深入，同时本病临床辨证分期分型的混乱程度也由此可见一斑。

2.2 分期辨证

从文献报道来看，乙脑的分期主要源于西医观点，故在中医诊疗中对乙脑辨证使用分期方法略少见，但也有两类分期方法，分别为分三期和分四期2种。其中，分三期的一般分为初期、极期和恢复期3期，或分为初期、中期、后期3期[15～17]。分四期的文献中，有分为初期、初中期、极期和后期[18]，其中各期命名不尽一致，有将第二期命名为初中期或称微重型期；第三期又称重症期，指脑炎危重期，而第四期又称末期、恢复期等。各期虽名称不同，但大致指的是乙脑病程进展的类似阶段。

2.3 病因辨证

20世纪50年代初期，对于本病的认识起初仅限于认为本病主要以暑热疫毒之邪致病为主，但在后来的诊疗中，单纯的清热解毒效果不佳，加上不同年份运气不同，不同地域气候条件不同，医家逐渐认识到本病夹杂湿邪为患，并且在病变进程中兼夹痰、火、风邪等致病。故从20世纪60年代起，出现以病因辨证为主的辨证分型方法，此种辨证方法一般以病因为主，按照湿热之轻重，结合病所(脏腑、卫气营血)又分为偏热型、偏湿型或偏燥型，或分为热毒偏盛型、湿毒偏盛型和湿热毒俱盛型[13]。20世纪90年代后期，有学者[19]认为本病从病因角度可分为暑偏湿和暑偏温2型，但同时结合分型和卫气营血辨证，认为暑偏湿型相当于卫气型(轻型和部分普通型)，暑偏温型相当于气营型(重型和部分普通型)，这在辨证分型中无疑是一种较大的进步。或结合气血津液的不足及所累及脏腑分为偏风热型、偏湿重型、伤津液型、伤营血型、脾虚下陷型；或有根据不同的中医病名范畴分类，分为暑温型、暑风型及暑湿型等。简单来说，病因辨证的诊疗有其局限性，故临床应用并不广泛，文献中出现的证候名称有如温证、热证、火证、痰火证、痰浊证、外风证、内风证、热极生风证、热毒偏盛证、湿毒偏盛证、湿热毒俱盛证、暑热伤风型、暑温型、暑湿型、暑风型[20]等。20世纪80年代后期的文献由于受到教材的影响，多采用按病邪侵袭病位分证，如痰阻肺闭证、痰蒙心窍证、暑入阳明证、暑伤心肾证、暑湿弥漫三焦证、暑入心营证、内闭外脱证、邪郁卫气证、营热动风证、痰迷心窍证、气阳衰竭证等。当代的传染病学教材对本病的分类是邪在卫气、气血两燔、热陷营血、正虚邪恋、痰瘀阻络5型，还是比较全面的。

2.4 卫气营血辨证

卫气营血是温病的主要辨证规律。乙脑中医的辨证治疗主要是根据温病学说辨别其病在卫气营血的不同阶段，并分别其偏湿或偏热来治疗。在乙脑中医临床诊疗中，卫气营血辨证是其主要辨证方法，但是早期的文献报道较为混乱，缺乏统一认识。20世纪70年代以后的文献情况略好，但缺乏有利的临床实践。综合来看，有报道分为卫分、气分、营分、血分来进行分型论治，但考虑到本病的病变特点，如传变迅速、变化急骤，常出现卫气同病、气营两燔、热入营血等二期甚至三期同病的情况，所以有医家分邪在卫分和气分、邪在气营(气营两燔)、邪在营血三证[21]，还有分为气分证、气营两燔证、邪入营分证、逆传心包证，后期可分为邪陷心包、痰浊蒙闭心窍、心营余热不清等证。且强调临床上必须明辨偏湿、偏热的不同、挟痰或挟滞等情况[22～24]。也有的在卫气营血辨证的基础上，辅以六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证等方法。如分为暑入阳明证、暑伤心肾证、暑入心营证、暑入血分证以及暑湿弥漫三焦证等[25]。乙脑的证候分布多以气分证和营分证为主，其他证候较为少见。这与乙脑起病即见气分证候且迅速气营两燔的发病特点有关。总的来说，文献中曾出现的卫气营血辨证证候名称有卫分型、卫气同病型、气分卫分型、气分型、暑温气分证、气分湿重型、气营两燔型、气营型、气分营分型、热陷营血型、暑痉热入营血证、营分型、血分型、暑入血分证等。

2.5 三焦辨证

三焦辨证学说至今对温病的辨证论治起着重要作用。但由于本病属于外感病范畴，一般起病侵袭肺卫，多以上焦病变为主，在流行性乙型脑炎的辨证诊疗中应用三焦辨证较为少见。一般来说，病位在肺和心包的属于上焦，病在脾胃的属于中焦，一般由上焦失治传入中焦所致。病在肝肾的属于下焦病变，多属虚风内动、热极生风或热邪久羁、阴分受伤的证候[26]。实际上，三焦和卫气营血的理论基本精神是一致的，虽前者说明病机的发展是由上而下，后者说明是由表入里，但实际上都是根据病势发展的过程而规定的。因为病邪的侵入多是由上而下，也就是由表入里，且临床上多将几种辨证方法结合起来应用，将两者的基本精神和相互关系贯穿起来，而不是完全的割裂分开。

2.6 其他辨证方法

有文献根据临床症状将乙脑分为轻症和重症两类，并在辨证时同时考虑气候的冷暖、天时的燥湿和病体的强弱。应用症状来命名证候，如轻症分为高热嗜睡型、低热嗜睡型、低热呕吐型、低热烦躁型、高热头痛型；重症分为高热昏迷痉厥型、高热痉厥痰鸣型、低热昏迷痰鸣型、低热痉厥痰鸣型、高热昏迷喉肿型、低热昏迷痉厥型[27]。

3 60年流行性乙型脑炎中医辨证分型特点

纵观以上纷繁复杂的乙脑分期、分型辨证的方法，笔者认为这些分型各有其优缺点，也需要结合季节、流行年份、流行的不同地域等综合因素来考虑，总体来说这些分型分期有如下特点。

3.1 中医辨证方法结合西医分型分期

有很多文献指出，自己的辨证分型是根据西医对乙脑的分期分型治疗规律而进行的。如有文献指出，按照西医分型可分为轻、中、重、极重四期，按照中医辨证则可分为卫气营血等。不论分型如何，其本质都是按照中医的温病辨证论治理论来进行临床诊疗的。如有报道[28]认为，本病的诊疗应以温病学说为基础，临床诊察以温病暑温的证候来辨别病情的浅深作为辨证治疗的原则。认为初期即轻型，为邪在卫(气分)，治当辛凉透邪，即透发其热邪，暑邪达于表外之意。并认为此期当辨明有无夹湿，如暑病夹湿、舌苔白腻(舌质不绛)或黄腻、口渴不引饮、脉象沉数者须芳香化湿，不宜过用寒凉，以免湿遇热伏造成热势不解反而更加严重；中期即重型，为营卫、气血均受邪，治宜辛凉合苦寒解热，祛毒止痉；末期即极重型，为温邪入营，邪在血分，证属极期颇有危笃之虞，须注意患者身体素质如何，权宜应变。治宜首先高热时苦寒清热解毒，继以凉血止痉加芳香透窍药，如紫雪、至宝、安宫牛黄之类；暴发性属中医的暑厥之类，应先醒脑；恢复期及后遗症期当以育阴凉血法或填阴复脉法救液存阴。

3.2 不同年代辨证分型特点

本病的辨证分型基本遵循中医温病诊疗原则，以卫气营血辨证为主但有其独特性。20世纪50年代时，分型多以轻重程度或病情发展的不同阶段来分型辨证治疗。一些代表性文献如石家庄郭可明、北京儿童医院及蒲辅周、岳美中等提出卫气营血辨证方法，多以卫、气、营、血四类分证；20世纪50年代末到60年代初，多以卫气营血及三焦辨证为主，对疾病的发病、转变等规律更清晰明了。很多报道指出，本病发病急骤、变化迅速、卫气营血界限不清、卫分证出现极少，多起病即见气营或营血两燔之候，分证更加合理化；20世纪60～70年代，对证候的命名逐渐与病性、病位等结合起来，如痰热阻肺、痰蒙心窍等；20世纪70年代后期[29]，由于乙脑疫苗的应用，发病率降低，文献质量和参考价值也随之下降，应用单味药、自拟方加减治疗者居多，辨证分型多不全面，着重于应用大青叶、板蓝根等清热解毒之法，以病情轻重分型者为多。当代的传染病学教材对本病的分类是邪在卫气、气血两燔、热陷营血、正虚邪恋、痰瘀阻络5型，还是比较全面的[30]。

3.3 各种辨证分型方法的优缺点

总的来说，乙脑辨证分型的目的在于可以反映不同类型证候的实质，以利施治。但这种分型各有其优缺点，按病因、病性分，虽能反映部分证候的实质，但无法表明病情的轻重，不能确切地反映出各阶段的病情变化、病机的传变、病位的深浅以及与受累藏象的关系。按发病的早晚、病位、病情轻重分，则难以体现证候的实质。按温病传变规律来分，是目前临床上广泛采用的一种，在临床上也有缺点，因为乙脑的发病虽然是从卫气到营血，但主要是在气营阶段，而且临床传变快，界限孰难分清，所以综合以上各家的辨证分型方法，我们从以下几方面论述。

3.3.1 应将分型和分期以及中医辨证方法结合起来本病诊疗以温病学说为基础，临床上以温病暑温的证候来辨别病情的浅深作为辨证治疗的原则。初期即轻型，为邪在卫(气分)，治当辛凉透邪，即透发其热邪，暑邪达于表外之意。并认为此期当辨明有无夹湿，如暑病夹湿、舌苔白腻(舌质不绛)或黄腻、口渴不引饮、脉象沉数者须芳香化湿，不宜过用寒凉，以免湿遇热伏造成热势不解反而更加严重；中期即重型，为营卫、气血均受邪，治宜辛凉合苦寒解热、祛毒止痉；末期即极重型，为温邪入营，邪在血分，证属极期颇有危笃之虞，须注意患者身体素质如何，权宜应变。治宜首先高热时苦寒清热解毒，继以凉血止痉加芳香透窍药，如紫雪、至宝、安宫牛黄之类；暴发性属中医暑厥之类，应先醒脑；恢复期及后遗症期当以育阴凉血法或填阴复脉法救液存阴。

3.3.2 各种辨证方法综合运用本病属温病范畴，当运用温病学说的辨证方法进行诊断。无论是选用卫气营血辨证或是三焦辨证方法，其根本在于关注疾病的传变层次不同，其实是可以相互结合和补充的。诚然，温病辨证也是从六经辨证的基础上发展起来的，而随着温病学说的发展以及疾病演变的多样性，要求我们不能墨守一家之言，固定一方一法，而应灵活综合地使用各种辨证方法，这也是中医辨证诊疗乙脑的成功所在。

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