解剖安全边界治疗感染型先天性耳前瘘管的疗效观察

张 勇连 冈罗旭丽王咏峰* 李 宏肖 军于志刚南建蓉

（1 新疆维吾尔自治区昌吉市第二人民医院眼耳鼻喉科，新疆 昌吉 831100；2 福建省泉州市光前医院五官科，福建 泉州 362321）

解剖安全边界治疗感染型先天性耳前瘘管的疗效观察

张 勇1连 冈2罗旭丽1王咏峰1* 李 宏1肖 军1于志刚1南建蓉1

（1 新疆维吾尔自治区昌吉市第二人民医院眼耳鼻喉科，新疆 昌吉 831100；2 福建省泉州市光前医院五官科，福建 泉州 362321）

目的探讨解剖安全边界治疗感染型先天性耳前瘘管的疗效。方法对77例单侧感染型先天性耳前瘘管手术患者进行回顾性分析，其中35例患者采用手术显微镜下直接分离法（A组），42例患者采用解剖安全边界的手术方式（B组）。结果术后随访1～2年，A组术后复发3例，行二次手术后痊愈。B组术后无复发。结论采用解剖安全边界手术方式治疗感染型先天性耳前瘘管，简便易用，安全高效。

先天性耳前瘘管；显微外科手术；解剖安全边界

先天性耳前瘘管是一种临床上常见的耳科疾病，将反复发生感染的耳前瘘管彻底切除是防止术后复发的关键。本文旨在探讨解剖安全边界治疗感染型先天性耳前瘘管的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2008年3月至2012年3月我院收治的77例单侧感染型先天性耳前瘘管，发病时间3个月～8年，右耳54例，左耳23例。患者临床表现为耳屏前皮肤反复红肿，部分有局部流脓。35例患者采用亚甲蓝注入显微镜下直接分离法为A组。男20例，女15例；发病年龄4～43岁；术前有切开引流排脓史30例。42例患者采用解剖安全边界的手术方式为B组。男24例，女18例；发病年龄2～45岁；有切开引流排脓史37例，有一次外院手术史3例，两次外院手术史1例。

1.2 手术方法：根据患者年龄及身体状况，采用局部浸润麻醉或气管插管静脉复合麻醉。A组采用术前1 d亚甲蓝注入瘘管，在手术显微镜放大下辨认并直接分离瘘管。术后放置静脉头皮针软管引流，伤口加压包扎，其中1例局部皮肤缺损较大，给予植皮，手术时间平均为1 h。B组采用解剖安全边界的手术方式，不使用手术显微镜。手术中不刻意寻找瘘管，而是解剖出接近瘘管的必然正常的组织边界，如同进行颈清扫术一样，分离出安全边界，即可达到完整切除病变的目的。最后放置头皮针软管引流，直接缝合皮肤，伤口加压包扎。手术时间平均为30 min。术后第1天换药时拔出引流管，去除加压。给予抗生素3 d。第7天拆线。随访1～2年。

1.3 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件，采用χ2检验作统计学处理。

2 结 果

术后随访1～2年。A组35例术后复发3例，复发率8.6%，均行二次手术后痊愈。B组42例术后无复发，切口均一期愈合，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者伤口瘢痕情况相同。

3 讨 论

据国内普查，先天性耳前瘘管的发病率约为1.2%，其中感染型的患者约占11.36%[1]。目前，国内针对感染型耳前瘘管手术的方法，无论是采用术前亚甲蓝注入瘘管目视下的“管周分离法”，还是采用手术显微镜放大下辨认并分离瘘管的技术，均必须经过困难的寻找支离破碎外观难辨的瘘管分支的低效率步骤[2]。况且感染后期即行手术，常因炎症出血丰富，导致视野不清，更影响显微镜下瘘管的识别。

解剖安全边界的手术方式进行感染型耳前瘘管切除，达到了完整彻底切除瘘管的目的。不需要注入染色剂，不需要显微镜等任何特殊的手术设备，手术中不刻意寻找瘘管，而是解剖出最接近瘘管的必然正常的组织边界，如同进行颈清扫术一样，分离出安全边界，即可达到完整切除病变的目的。不受感染期手术出血影响，尤其适合反复脓肿切开或术后复发病例。因为手术中是直视下分离，不会增加损伤颞浅血管和神经的机会。因为速度较快，出血量相对更少。虽然比传统分离术多切除少量软组织，但术后随访，并未出现外观的凹陷，与传统术后瘢痕无异。

采用解剖安全边界的术式首先要科学地确定一个离瘘管最近的安全的解剖边界。先天性耳前瘘管是由于形成耳廓的第1、2鳃弓的小丘样结节融合不良或第一鳃裂封闭不全所致，耳前瘘管位于皮肤下方的颈阔肌深面（在面部也称为表浅肌肉腱膜系统SMAS)与颞肌筋膜及腮腺咬肌筋膜之间，与颞浅动脉关系密切[3]。我们根据其解剖特点及查阅国内外文献确定了感染型耳前瘘管手术的安全边界，兹介绍如下。

要完整地切除瘘管，必然涉及瘘管的浅面、深面、后面、前面、上面和下面等6个方位的安全边界。①浅面的安全边界为皮肤。皮肤外观无论多糜烂，都应该尽量予以保留。②深面的安全边界为颞肌-腮腺筋膜浅面。③后面的安全边界为切除软骨膜与薄片软骨后的肉眼可见的健康耳轮角软骨。因为软骨膜并非瘘管的屏障，经常会有部分肉眼难辨的瘘管组织侵入软骨，如切不净，极易导致术后复发[4]，故手术中应常规切除薄片状软骨以保证安全后面边界，尤其复发的病例更要将切口内可见的软骨全部切除。④前面安全边界为感染型耳前瘘管原感染灶或感染后硬结的最前缘。⑤上面安全边界可以通过分离瘘口上方的软组织而确定，但不必清楚地暴露瘘管的外膜。因为瘘管多向下生长，故围绕耳前瘘孔所做的梭形切口在上方可以轻松地分离上瘘管的上面边界。但对少数伴乳突区红肿的病例，要考虑有上行的分支，需仔细分辨并切除。⑥下面边界为耳屏切迹平面。

采用解剖安全边界的术式，不必清楚地暴露感染型耳前瘘管的外膜，只要解剖出安全边界，即可将瘘管完整切除，手术速度比起传统术式和显微镜下术式有很大的提高。不用刻意寻找和辨别瘘管，也就不会因为分辨不清而导致瘘管残留的后果，可以大大提高完整切除率。这种术式经济、简便、高效、安全，易学易会，值得临床推广。

[1] 高凯,贺广湘,邓昊,等.先天性耳前瘘管研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(6):521-523.

[2] 陈小霞,赖世佳,张立庆,等.先天性耳前瘘管的手术治疗[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2010,18(5):266-267.

[3] 郑宽祎,李志峰,秦甫,等.先天性耳前瘘管手术时机的选择和手术方法的应用经验[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(16):755-756.

[4] 杨明,罗欣荣.先天性耳前瘘管47例治疗分析[J].现代中西医结合杂志,2011,20(12):1498-1499.

Efficacy of Dissection of Margin of Safety in Treatment of Infectious Congenital Preauricular Fistula

ZHANG Yong1, LIAN Gang2, LUO Xu-li1, WANG Yong-feng1, LI Hong1, XIAO Jun1, YU Zhi-gang1, NAN Jian-rong1
(1 Department of Otorhinolaryngology, the Second People′s Hospital of Changji, Changji 831100, China; 2 Department of Otorhinolaryngology, Guangqian Hospital of Quanzhou, Quanzhou 362321, China)

ObjectiveTo explore efficacy of dissection of margin of safety in treatment of infectious congenital preauricular fistula.Methods77 surgical cases of unilateral infectious congenital preauricular fistula were retrospectively analyzed, including 35 cases dissected directly under the microscope (group A) and 42 cases dissected the margin of safety (group B).ResultsAfter 1-2 years of postoperative follow-up, 3 recurrent cases in group A recovered after the second surgery while no recurrence in group B.ConclusionDissecting margin of safety in treatment of infectious congenital preauricular fistula, is easy, safe and efficient.

Congenital preauricular fistula; Microsurgery; Anatomy the security boundary

R764.9

B

1671-8194（2014）29-0017-02

*通讯作者