改良前外侧小切口髋关节置换术的术中配合

陆 频

（苏州市立医院/南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215002）

改良前外侧小切口髋关节置换术的术中配合

陆 频

（苏州市立医院/南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215002）

目的了解改良前外侧小切口髋关节置换术的术中配合方法。方法总结41例46髋前外侧小切口髋关节置换术的手术过程，从术前准备、手术体位、术中配合等方面分析和总结与手术进程相关的护理步骤。结果通过充分的手术前器械准备，手术体位、搬放和术中根据手术进程进行细心的工具配合，所有手术患者术中手术进程顺利，术后效果满意。结论仔细的手术准备和熟练的术中护理配合是前外侧小切口髋关节置换术取得良好疗效的关键因素。

髋关节；置换；护理配合

关节置换术是骨科历史上最成功的术式之一，随着关节置换技术的不断成熟以及辅助器械的不断发展，近年来出现了小切口髋关节置换术[1]，切口和组织损伤均较标准的髋关节置换小，术后康复快。目前许多学者报道了不同入路和技术要求的方法[2,3]，我们医院在传统的前外侧髋关节置换入路的基础上进行改良[4]，部分切断臀中肌前方止点增加暴露，以利手术操作和减少对肌肉组织的损伤，术毕修补愈合后对臀中肌功能无明显影响，但术中配合较传统的前外侧入路有所区别[5]。现对我院自2005年2月以来实施该手术的病例进行回顾分析，对其中影响手术进程的术中配合进行分析，为该手术术式的规范开展提供护理依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料：在2010年2月至2013年2月期间我科进行改良前外侧小切口入路人工髋关节置换手术（包括人工股骨头和全髋关节置换），共41例（46髋）。其中男19例（21髋），女22例（25髋）。患者年龄46～91岁，平均72.3岁。疾病种类：股骨颈骨折24例（24髋），股骨头坏死8例（10髋）；髋臼发育不良继发性骨关节炎7例（10髋）；原发性骨关节炎2例（2髋）。

1.2 手术方法：麻醉成功后，患者置于平卧位，自大转子顶点远端2 cm斜向后上方切口长约9 cm，切开皮肤皮下和浅筋膜，沿肌纤维方向分离臀大肌，切断少许臀中肌在大转子前方腱性止点，将肌肉牵开显露前方关节囊，周围钝性分离后，三把Hohmann拉钩分别插入股骨颈内外侧和髋臼上缘，切除前方关节囊，屈曲膝关节并内收外旋股骨使股骨头脱位，作股骨颈基底截骨，伸直患肢，暴露髋臼，去除关节周围盂唇，常规磨锉髋臼，植入髋臼臼杯及内衬。屈曲膝关节并内收、外旋股骨，暴露股骨近端髓腔，常规扩髓并安放股骨侧假体，安装试模后伸直牵引内旋复位，选择合适颈长的股骨小头。关节内留置负压引流管一根，严密缝合臀中肌前部的切开部分，冲洗干净无活动性出血后依次逐层缝合[5]。纱布包扎。

1.3 护理：①术前准备：除常规关节置换手术所需的工具外，另外术前需准备敷料保护患侧前臂，术者对侧助手因需将患肢膝关节极度屈曲，大腿内收外旋，因而需为其准备两只等高的踏脚板。②手术体位：麻醉成功后，患者安放于平卧位，患侧髋关节外侧缘与手术床缘平行，健侧下肢海绵保护膝关节后固定；患侧上肢肩关节向前屈曲90°、肘关节屈曲90°，将前臂连同输液皮条等以敷料仔细保护后固定于头架。③术中配合：a.麻醉消毒铺巾完成后，将手术床抬高，使手术切口与术者乳头在同一水平面，同时术者对面助手站立至踏脚板，便于拉钩和向健侧牵拉患肢。巡回护士确保检查踏脚板平齐，之间无缝隙，防止手术时医师摔倒。b.每位医师佩戴两幅手套。切开皮肤、皮下后，暴露前方关节囊，纱布制作“花生米”可用于钝性分离关节囊前方，呈递三把Hohmann拉钩用于辅助前方关节囊暴露和切除，必要时准备直径3.0 mm的斯氏针插入上方髋臼缘以利暴露。切除关节囊前，及时更换刀片或长电刀头；股骨颈暴露后，准备锯片和取头器；股骨头取出后，准备50 mL注射器冲洗髋臼腔；磋磨髋臼时，kocker钳钳夹折叠的纱布块用于清理髋臼内的骨屑；常规准备击打器植入臼杯。将患肢膝关节屈曲，大腿内收、外旋暴露股骨近端髓腔开口，两把Hohmann拉钩，一把置于股骨转子间内侧，另一把置于大转子臀中肌附着处下方保护臀中肌并上抬股骨，辅助髓腔暴露，传递髓腔扩大器扩髓，及时更换过滤吸引器头防止骨泥堵塞皮管，准备50 mL注射器冲洗髓腔，股骨假体柄植入，安装股骨小头试模，清理手术台敷料表面所有工具以利患肢牵引复位，复位满意后安装相应大小的股骨小头假体。准备大量生理盐水（500～1000 mL）冲洗关节腔预防感染，传递皮刀和血管钳戳孔安装负压吸引球，1号丝线三角针缝合固定吸引器皮管；2-0可吸收缝线缝合修补臀中肌切开部和阔筋膜，常规丝线缝合皮下和皮肤。纱布包扎。

2 结 果

术中平均出血量（340±212）mL，其中人工股骨头置换术平均出血量（130±34）mL；全髋置换术（462±98）mL。手术时间人工股骨头平均（88±12）min，全髋置换术（106±39）min。术后随访12～48个月，髋关节功能Harris评分术后1年平均（95.6±5.9），疼痛VAS评分术后1年（9.9±5.3），两种评分均较术前显著改善；并且1年内随着术后随访时间的延长，髋关节功能和疼痛持续改善，1年后随访两种评分均维持稳定。

3 讨 论

髋关节置换不同的手术入路各有其优缺点。目前临床常用后外侧Gibson入路，通过切断外旋肌群暴露后方髋关节囊，手术髋关节暴露充分，臀中肌保留完整，但有易损伤坐骨神经和关节后脱位的并发症，Berger采用前外侧小切口行髋关节置换术[6]，手术切口小，对动力装置破坏轻，术后恢复快，术后效果佳；我们医院在国内外前外侧各种髋关节置换入路的基础上进行改良，对臀中肌在大转子止点的前方附着部分少许切除，增加暴露，较少对肌肉的钝性挫伤，术后随访临床效果满意[5]。

本组前外侧小切口的手术疗效效果满意，与医师的手术技术、护士的术中配合和术后功能康复锻炼均有关系。具体到术中配合，我们的体会是：术前平卧位搬放需将患侧髋关节尽量靠近手术床缘，患侧上肢屈曲内收固定于头架以免影响手术操作，手术床抬高以利操作同时不要超出无菌安全范围以外，术者对侧助手踏脚板搬放稳妥以免摔倒，及时更换长电刀头和刀片以利切除关节囊，准备不同弧度和大小的Hohmann拉钩，大量的生理盐水冲洗以免感染，准备过滤吸引器以免骨泥堵塞，复位前及时清理手术台面所有器械等，手术配合的好坏将对手术的进程产生明显影响，进而影响手术疗效。

[1] Mazoochian F,Weber P,Schramm S,et al.Minimally invasive total hip arthroplasty:a randomized controlled prospective trial[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(12):1633-1639.

[2] 于恩光,秦宏敏.高龄患者股前外侧小切口全髋关节置换术的手术配合[J].护理与康复,2013,12(2):193-195.

[3] Pospischill M,Kranzl A,Attwenger B,et al.Minimally invasive compared with traditional transgluteal approach for total hip arthroplasty: a comparative gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(2):328-337.

[4] Bernasek TL,Lee WS,Lee HJ,et al.Minimally invasive primary THA: anterolateral intermuscular approach versus lateral transmuscular approach[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(11):1349-1354.

[5] 沈军,邹天明,王东来,等.改良外侧小切口全髋关节置换术的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(10):876-878.

[6] Berger RA.Mini-incision total hip replacement using an anterolateral approach: technique and results[J].Orthop Clin North Am,2004,35(2):143-151.

With Modified Anterolateral Small Incision Total Hip Arthroplasty Surgery

LU Pin
(Suzhou Municipal Hospital, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Suzhou 215002, China)

ObjectiveTo explore the methods of cooperative nursing in hip replacement with modified anterior-lateral mini-incision.MethodsFrom February 2010 to February 2013, 41 cases with 46 hips were treated with modified anterior-lateral mini-incision hip replacement; the pre-operation preparations, the operative position and cooperative nursing were analyzed.ResultsThrough careful pre-operative preparation, proper placement of surgical position and cooperative nursing consistent with the operation procedure, all the patients have smooth operative processes and satisfied clinical effects.ConclusionThe careful pre-operative preparations and skilled cooperative nursing are the key factors of satisfied clinical effects of hip replacements with modified anterior-lateral mini-incision.

Hip joint; Replacement; Cooperative nursing

R473.6

B

1671-8194（2014）29-0053-02