半夏泻心汤合升降散加减治疗胃食管反流病一例

李素娜，施丽婕

(天津中医药大学，天津 300073)

胃食管反流病(gastrointestinal reflux disease，GERD)系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一类疾病。GERD可分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎及Barrett食管三种类型［1］。西医认为，其发病机制为防御机制削弱和食管酸清除能力下降，主要表现为食管下括约肌压力降低、一过性食管下括约肌松弛过度等。其主要损伤因素为过多的胃内容物、胆汁及消化酶反流入食管，引起食管黏膜损伤。主要症状表现为烧心、反流、胸痛、嗳气、吞咽困难、咽部异物感、上腹不适等。中医虽无胃食管反流病病名，但依据发病时的症状大多归属于“吐酸”、“嘈杂”、“胃痞”、“胃痛”、“梅核气”、“噎膈”等范畴。脾为后天之本、主升，胃主降、为水谷之海，食管属胃，脾胃升降相因，中焦气机得运，则病安从来。一旦脾胃功能不调，气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，则百病丛生。现从调理脾胃升降、斡旋中焦气机角度出发，介绍一典型病例如下。

1 验案

王某某，男，51岁，2013年3月10日就诊。主诉“胃脘胀闷间作5年，加重伴烧心、反酸3个月”。病史:5年前无明显诱因出现胃脘堵闷感，时有烧心、反酸，无胃痛，间断于当地医院治疗症状稍缓解。3个月前无明显诱因上述症状加重，于医院就诊，查上腹彩超示“肝胆胰脾未见明显异常”，查电子胃镜示“食管炎(LA－A)、慢性胃炎”，查上消化道双对比造影示“慢性胃炎伴食管裂孔功能不全”，24h食管下段pH＜4的总时间＞4%，提示“酸反流”。诊断为胃食管反流病。给予埃索美拉唑、奥美拉唑、洁维乐等抑酸保护胃黏膜制剂治疗，疗程超过8周，服药期间症状稍缓解。现症见神清，精神可，胃脘胀闷不适，时有烧心、反酸，偶有胸骨后疼痛，无胸痛憋气，纳差，恶心，平素喜食饮冷，食冷后不舒，无腹痛，大便不成形，每日1～2次，色不黑，小便调，寐安，舌红苔黄稍腻，脉弦细。查体未发现阳性体征。患者自诉服药期间不适稍有缓解，一旦停药症状便加重。结合患者舌脉症状及体征，诊断为痞满，辨证为脾胃不和、升降失常、寒热错杂证，治以健脾和胃、平调寒热、升清降浊。方用半夏泻心汤合升降散加减:半夏 10g，黄芩 10g，黄连 6g，党参 15g，干姜 6g，大枣5 枚，炙甘草 10g，僵蚕 10g，蝉蜕 6g，姜黄 6g，熟大黄3g，炒白术15g，鸡内金 10g，生麦芽15g，浙贝母10g，海螵蛸10g。每日1剂，水煎服。服用7剂后，胃脘胀闷、烧心、反酸等不适症状明显缓解。后随症加减，28剂后无不适症状，24h pH检测未提示酸反流。嘱调情致，节饮食，停药3个月后病情未反复。

2 按语

患者以胃脘部胀闷不适为主诉，触之无形，按之柔软，压之不痛，故诊断为痞满。“痞”通“否”，《周易》六十四卦之一。否卦之义:天气不降，地气不升，天地不交，升降失调，痞塞不通。可见痞证乃气机升降失常所致，气机升降失常是万病所生之根源。《素问·六微旨大论》曰:“升降息，则气立孤危”，“非升降则无以生长化收藏”。脾胃居于中焦，为后天之本，能上引下联，斡旋其中，称为气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。《医学求是》云:“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴，土于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以气又以质也，而升降之权，又在中气，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也，故中气旺则脾升而胃降，四象程以轮旋，中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”故调理气机升降在脾胃病的治疗中尤为重要。脾胃升降相宜，中枢运转不休，脏腑才得以有水谷精微滋养，筋骨肌肉才得以营养濡润。本例患者恣食饮冷，久病脾虚，中气不足，清气不升，浊气不降，清气在下则生飧泄，浊气在上则生瞋胀，故出现胃脘胀闷、反酸、烧心、纳差、恶心、大便不成形等不适。

3 小结

半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以它药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》谓:“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，是对心下痞证的补充。半夏泻心汤用以治疗心下痞证，其用药配伍是寒热并用、辛开苦降、攻补兼施、升清降浊，恢复脾胃正常的升降功能，效如桴鼓［2］。方中半夏辛温入胃，可降逆止呕，引阳入阴，散结消痞，消积除胀，黄芩、黄连泻热开痞，黄芩苦寒降肺，黄连苦寒泻心，此三味药分别降心肺胃三脏上逆之浊气，可降天气从右旋转下行;党参、干姜、大枣益气温阳补脾虚，脾之阳气充足则清可自升，此三味可助地气从左旋而上升。炙甘草守定中气，譬如车轴，调和阴阳、斡旋上下、交通内外。诸药合用，浊气降而清气升，阳气降而阴气升，天气降而地气升，自可“否”极“泰”来也。现代药理研究证实，半夏泻心汤不仅能促进胃肠运动，还可以通过提高食管黏膜局部抗氧化的能力来减轻自由基对食管黏膜的损害，另外还能增加食管平滑肌收缩能力［3－4］。升降散的雏形见于明代龚廷贤《万病回春·瘟疫门》，是为温病要方，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药及黄酒、蜂蜜组成。方中僵蚕味辛苦气薄，僵而不腐，得天气清化之气，轻浮而升阳中之阳，又可降浊清滞;蝉蜕祛风而胜湿;姜黄驱邪伐恶，行气散郁;大黄上下通行，推陈致新。酒引之上行，蜜润而下导。僵蚕、蝉蜕相配可升阳中之清阳;姜黄、大黄相伍可降阴中之浊阴。四药相合，升降相因，内外通达。其组方阴阳相配，升降相施，无寒热补泻之偏胜，故无论伤寒、温病及内伤杂病，凡辨证属气机失常者均可配伍使用。二方合用另加炒白术增强健脾益气之功，鸡内金、生麦芽健脾消食，浙贝母、海螵蛸合为乌贝散以制酸止痛。综观全方，半夏泻心汤合升降散加减，以调理气机升降为契机，共同起到健脾和胃、平调寒热、升清降浊的作用。患者中焦气机畅达，则不适症状皆可消除。

脾胃病临床表现复杂，阴阳寒热虚实兼杂，有时很难抓住主证。但如果从气机升降理论角度出发，抓住脾宜升、胃宜降之关键，则有执简驭繁之效，同时又不易失辨证论治的准确性。

［1］林三仁，许国铭，胡品津，等.中国胃食管反流病共识意见［J］.胃肠病学，2007，12(4):233 －236.

［2］孔洁，林肖南，林波.半夏泻心汤的临床治验［J］.中医药学报，2013，41(3):160 －161.

［3］刘晓霓，高艳青，司银楚，等.半夏泻心汤及类方治疗反流性食管炎作用机理的研究［J］.中医药学刊，2004，22(3):423 －432.

［4］刘晓霓，金秀东，李月珍，等.半夏泻心汤对食管炎大鼠食管平滑肌收缩调控蛋白基因和细胞内游离钙的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2008，14(11):60－63.