肺结核患者用药依从性的影响因素及药师干预策略

2014-01-25邓海洋

中国药业 2014年13期

邓海洋

(广东省韶关市粤北第二人民医院药剂科，广东韶关 512028)

肺结核是一种严重危害人类健康的慢性传染性疾病，临床表现复杂。抗结核药物种类多，均有一定的毒副作用，结核病的治疗至少有6 个月的疗程需要患者早期、联合、适量、规律、全程用药，而良好的用药依从性是有效控制结核病和减少肺结核多重耐药的关键。

1 用药依从性的重要意义

用药依从性也称顺从性，是指患者按医嘱规定进行治疗的行为，习惯上称患者“合作”，反之则称为不依从。依从性对于肺结核患者的药物治疗成功与否具有重要意义。正确诊断和合理治疗是患者康复的前提，若肺结核患者不服从治疗，不能按规定用药，则不能达到预期的效果和目的，甚至出现不良反应，造成治疗效果减弱和医疗卫生资源浪费。肺结核需要有规律地全程用药，故用药依从性直接影响其预后和复发。良好的用药依从性，不但可提高治愈率，还可防止细菌耐药性和病情复发的发生[1]。

2 用药依从性的影响因素

2.1 社会人口学特征因素

年龄因素:有研究表明，老年肺结核患者用药依从性差，主要是因为老年患者记忆力减退、大多固执，且使用药品种类多，对药品不良反应耐受性差，再加上各药品服用次数及剂量不同，容易造成拒服或自行停药;中青年患者的用药依从性较好，但有些患者因用药时间长、工作忙，更容易中断服药，从而影响用药依从性;儿童害怕打针，不喜欢吃苦味的药物，因而用药依从性较差[2]。

文化程度:患者接受教育的程度也对用药依从性有影响，文化程度较高的患者用药依从性好于文化程度较低的患者。但这绝非成正比，某些文化程度较高的患者过分关注药品不良反应，对医生的信任度低于一般患者，故患者的用药依从性反而更低[2]。

流动人口:流动人口中的肺结核患者结核病全程督导管理治疗存在严重问题。患者居无定处，流动性大，工作不稳定，收入较低，保健意识淡薄，难以坚持治疗，造成用药依从性差[3]。

2.2 药物因素

用药方案的复杂性:用药方案的复杂性与不依从性直接相关。若采取多种药物治疗时，患者往往不能准确地遵从服药方法，容易将用法混淆。由于抗结核药品种多，数量多，用药方案复杂，给药途径不一，致使患者对药品的名称、剂量、服药时间、服药次数记忆不清，不易掌握所用药物的用法用量，导致患者误服、漏服、多服，从而导致用药依从性差。

药物剂型和规格:患者使用口服剂型的用药依从性通常较注射剂型好;但住院患者注射剂型较口服剂型好，这与患者的被动接受治疗有关[2]。对于视力差和手指灵活性减退的患者和高龄患者，药物的剂型和规格可能成为影响患者依从性的重要因素。

药品不良反应:治疗肺结核多是联合应用3 ～5 种药物，各种抗结核药均会产生不同程度的药品不良反应，患者可能会因出现恶心、呕吐、肝脏损害、周围神经炎、药物过敏等而自行减量、停药，从而降低患者的用药依从性。

2.3 经济因素

经济因素是影响肺结核患者用药依从性不可忽视的因素。多数研究认为，收入水平和经济状况与结核病发病呈负相关[4]。结核病患者多为贫困人群，尽管国家对传染性肺结核患者实行免费检查和抗结核病药物治疗管理，但患者仍需承担护肝药物等辅助药费、营养费、交通费等[5-6]。在我国一些经济欠发达、基础医疗卫生服务较差的地区，沉重的经济压力使患者的用药依从性大大降低。

2.4 患者的心理因素

心理应激致精神紧张负性情绪的产生可降低机体抵抗力，是结核病发生、发展、恶化或复发诱因之一[7]。患者处于良好心理状态时，能积极配合治疗，用药依从性较好;但当患者心理负担过重或丧失治疗信心时，依从性会有所下降[8]。由于患者对肺结核病的错误认知而过分担心，产生焦虑抑郁甚至绝望的情绪，这使得患者产生消极的心理暗示，从而采取无所谓的态度，降低了用药依从性。

3 药师的干预策略

3.1 健康宣传教育

开展健康教育，能从思想上鼓励患者积极接受结核病的治疗。药师可充分利用院内壁报栏、宣传画册、科普资料等方式广泛宣传结核病相关知识，使患者了解肺结核病是一种慢性传染病。告知患者肺结核病是可防可治的疾病，鼓励患者树立信心、积极治疗;告知患者肺结核病的治疗原则是早期、联合、适量、规律、全程用药。早期是指确诊后立即给予化学治疗，千万不要拖延。联合是指同时采用多种抗结核药物治疗，目的是提高治愈率，降低复发率，降低毒性，防止耐药性发生。规律是指患者要按医嘱要求规律服药，不漏服，不停服。适量是指使用适当的剂量。全程是指完成规律的疗程。告知患者有病应到正规医疗机构就诊，克服就诊盲目性。告知患者肺结核病的治疗至少有超过6 个月的疗程，只有通过对病情的定期复查，才能了解病情变化和药品不良反应，及时调整治疗方案，并对不良反应进行处理，提高肺结核患者的用药依从性及临床疗效。

3.2 加强用药指导

药师自身应不断完善知识结构，具备病理、生理、心理和临床理论知识，积极收集药学情报，在工作中有意识地给予肺结核患者更多的用药指导，会大大提高患者的用药依从性。患者取药后，药师要通俗、简单、明了地讲明肺结核强化治疗期用什么药物，继续治疗期用什么药物，为何变更治疗方案，辅助治疗用药理由及预防不良反应的药物。药师要耐心、细致地向患者说明用药疗程和各种药物的用法、用量、用药时间(饭前、饭后或睡前)和注意事项。对于老年患者或有耳聋、记忆力差的肺结核患者，要更有耐心，并分别在药盒或药袋上写明，防止误服或错服，以减少不依从性用药的发生。通过反复细致地介绍，让患者真正理解为何服用这些药物，让患者知情、满意和放心地用药，确保患者早期、联合、适量、规律、全程用药。药师应告诉患者抗肺结核病药一般应空腹顿服，绝大部分患者服用抗结核药可很好地耐受，但任何药物都有一定的不良反应，抗结核药物常见的不良反应有肝脏毒性、皮肤损害、胃肠道失调、神经系统病变、视觉改变、血液系统改变等，一旦出现，应及时告知医生。

3.3 监测并防范不良反应

药师应耐心向患者解释抗结核药由于用药时间较长，对肝肾及造血功能影响较大及可能发生的不良反应。开展检测患者抗结核药乙酰化代谢水平，调整个人用药剂量，有效地防范其不良反应。个别患者服用异烟肼可引起周围神经炎、肝功能损害、过敏，如口周麻木、肝区疼痛、转氨酶升高等不良反应。需定期检查肝功能，至少3 个月1 次。若转氨酶轻度升高，但无症状，可在护肝治疗的同时继续使用，若转氨酶明显升高，同时伴有恶心、呕吐、腹胀、黄疸等症状，则须停药。若有四肢远端麻木或灼烧感等神经症状出现，应加服维生素B6，每日30 ～60 mg 以改变症状;服用利福平期间，大小便、唾液、痰液、汗、泪等排泄物均可为橘红色，告诉患者此为正常现象，以免引起恐惧。部分患者服用利福平也可发生肝功能异常，偶可见肾功能异常及血液系统改变，需定期复查。有肝胆疾病者禁用，服药期间禁酒;服用乙胺丁醇剂量过大、时间过长，可引起视觉改变。服药期间应每月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量，一旦出现肢端麻木，可服用维生素B6改善症状;使用吡嗪酰胺可能引发关节痛、肿胀、运动受限等，应及时通知医生;应用链霉素前应先做皮肤过敏试验，阴性方可用药，用药过程中可能会出现过敏症状、肝肾毒性、耳鸣、重听等。

3.4 重视对患者及其家属的关怀，促进社会支持

社会支持影响慢性疾病患者的生命质量，提高社会支持力度是慢性病康复的重要途径，社会支持主要包括患者家属、邻居、亲友支持和医患关系等。肺结核病的社会歧视现象是影响患者就诊和用药的重要因素之一，人们对肺结核患者采取的态度就是孤立、歧视、不与肺结核患者来往，甚至结了婚的都会离婚。肺结核患者由于“慢性”和“传染性”的特点导致其在患病期间常表现为抑郁、焦虑、沮丧、绝望等，严重影响了疾病的治疗和康复。药师要主动与患者及其家属沟通，进行面对面地交谈，关心、理解、同情患者及其家属。根据不同个性、不同心态、不同知识层次的患者及其家属的心理特征，适当、适时地给予心理关怀，帮助患者及其家属认识到肺结核是一种可以治愈的慢性病，只要积极配合，遵守化学治疗方案，规律用药，坚持全程用药，就可战胜疾病。帮助患者及其家属解除对肺结核病的恐惧和忧虑感，使患者得到家庭和社会的支持，增强患者战胜疾病的信心，从而提高患者用药依从性。